Marihuana medicinal para el dolor crónico

 

• Lisa Caulley, MD, MPH, Benjamin Caplan, MD, y Edgar Ross, MD

Una mujer con dolor crónico

Lisa Caulley, MD, MPH

La Sra. Rothstein es una mujer de 31 años que acude a su consultorio para consultarle sobre un historial de larga data de síndrome de dolor regional complejo en la pierna y el pie derechos. Ella es una estudiante de posgrado y ex jugadora de fútbol universitaria que quedó discapacitada hace 7 años después de sufrir una pequeña fractura en el peroné derecho. Desde varias semanas después de su lesión, ha tenido un dolor intratable en la pata delantera y el pie a pesar de que la fractura ha sanado. Ella describe un dolor espontáneo e insoportable, principalmente ardor y dolor profundo, en la parte inferior de la pierna derecha, así como alodinia e hiperalgesia. La gammagrafía ósea trifásica ha mostrado hallazgos asociados con el síndrome de dolor regional complejo tipo 1. Su pie derecho y la parte inferior de la pierna afectados están más calientes que el pie y la parte inferior de la pierna izquierda; además, la piel es brillante y fina y las uñas opacas. Ha probado varios tratamientos para aliviar el dolor, incluidos varios opioides, bloqueos nerviosos regionales y simpáticos, estimulación nerviosa transcutánea, lidocaína y ungüentos compuestos, modificación del comportamiento y acupuntura, así como infusiones de alendronato. Todos estos tratamientos han tenido un efecto insuficiente. Actualmente está recibiendo gabapentina, en una dosis de 600 mg por vía oral tres veces al día, y oxicodona, en una dosis diaria de 20 mg por vía oral, pero ha tenido poco alivio del dolor. Se siente frustrada por la somnolencia, la fatiga y el estreñimiento asociados con el uso de los medicamentos. 

Ella informa que su dolor le ha dificultado la concentración y está motivada para buscar tratamientos alternativos. También le preocupa el riesgo de dependencia de opioides. Pregunta sobre una receta de marihuana medicinal para su dolor crónico.

Recetar marihuana medicinal

Benjamin Caplan, MD

La eficacia del cannabis, especialmente cuando se usa como un componente de un plan de tratamiento para el dolor crónico y la alodinia, lo convierte en una opción sólida para la Sra. Rothstein. Su potencial como sustituto de los opioides es especialmente atractivo. El dolor crónico y el síndrome de dolor regional complejo que experimenta la Sra. Rothstein son multidimensionales. La alodinia e hiperalgesia incapacitantes, espontáneas y a largo plazo se agravan por los resultados frustrantes de la terapia, la dificultad para dormir y el estrés psicológico. Los ensayos con opioides, bloqueos nerviosos y analgésicos sugieren esfuerzos persistentemente decepcionantes para encontrar alivio para esta joven por lo demás saludable. Estas experiencias deben verse como interactivas y autorregenerativas. El cannabis agregado a su régimen podría aliviar la angustia emocional y proporcionar una ruta más directa para aliviar el dolor cannabis puede provocar un cambio en la orientación psicológica de un paciente desde los estímulos que tienen un efecto negativo hacia los estímulos que tienen un efecto positivo. 

Se ha demostrado que el cannabis contribuye, a través de los mecanismos de los receptores de cannabinoides y no de los receptores de cannabinoides, a los efectos antiinflamatorios y neuroprotectores que pueden aliviar el dolor crónico. Estos efectos parecen depender de la dosis con respecto a la transmisión sináptica dentro del asta dorsal de la médula espinal, y la inhibición de esta comunicación puede desempeñar un papel en el desarrollo del dolor crónico asociado con inflamación local o lesión nerviosa. Por ejemplo, en un modelo murino de dolor neuropático, la administración de cannabis redujo significativamente la alodinia de una manera dependiente de la dosis. Además, en un estudio reciente sobre el dolor refractario, el cannabis mostró eficacia en pacientes en los que las opciones de tratamiento tradicionales habían fracasado.

Ciertas plantas, así como productos elaborados a partir de sus derivados, producen una variedad de alcaloides cannabinoides que tienen diversas funciones y usos. Se pueden administrar diferentes formulaciones por vía oral, tópica o por vaporización, en dosis medidas que eviten las posibles toxinas asociadas con el humo de la combustión de la planta. La evidencia de alta calidad es limitada, pero la evidencia disponible sugiere que no hay una enfermedad duradera por el uso de cannabinoides o, en el peor de los casos, malestar temporal asociado con dosis excesivas o extremas. 7Sin embargo, existen pocos ensayos clínicos centrados en el control del dolor en humanos que cuantifiquen los efectos adversos de la marihuana medicinal. A pesar de décadas de campañas que han limitado la capacidad de realizar investigaciones en el campo y las restricciones federales sobre el cannabis, los ensayos en humanos han demostrado efectos medibles de los cannabinoides para aliviar el dolor crónico, con un perfil de seguridad aceptable. La investigación experimental y la investigación en animales proporcionan un apoyo tranquilizador en materia de seguridad.

En el caso de la Sra. Rothstein, el cannabis es una opción atractiva para abordar la frustración que ha expresado con la ineficacia, los efectos secundarios y la naturaleza adictiva de los opioides. Aunque muchas personas consumen cannabis para aliviar el dolor, la prevalencia de la adicción y el riesgo de sobredosis son bajos. Los ensayos de agentes que inhiben la degradación enzimática de los cannabinoides han mostrado efectos ahorradores de opioides de manera dependiente de la dosis, con reversión de la alodinia e hiperalgesia, disminución de la tolerancia a los opioides (es decir, menor necesidad de aumentar las dosis de los opioides para lograr el mismo efecto). efecto analgésico) y sin reducción de la motilidad gástrica u otros problemas que son comunes con los opioides.

Sobre la base de varios estudios experimentales y algunos ensayos adecuados en humanos, el cannabis o las formulaciones orales de cannabinoides serían seguras para la Sra. Rothstein y probablemente ofrecerían un control eficaz del dolor. Siempre que se informe a la paciente sobre los riesgos de las toxinas relacionadas con la combustión y se le enseñe cómo mitigar las posibles molestias de la sobreexposición inadvertida al tetrahidrocannabinol (p. Ej., Mediante la administración de cannabidiol), intentar este tratamiento conlleva un riesgo insignificante. Como mínimo, la Sra. Rothstein puede esperar analgesia moderada, alodinia reducida, relajación muscular, una respuesta de estrés reducida a su discapacidad y un nivel de control empoderador sobre el estado de ánimo para hacer frente a su enfermedad.

afiliaciones de autor

Del Departamento de Oído, Nariz y Garganta del Guy’s Hospital, Londres (LC); y la Fundación CED, la Clínica CED y las ciencias individuales (BC), y el Departamento de Anestesia, Medicina Perioperatoria y del Dolor, Brigham and Women’s Hospital y Harvard Medical School (ER), todos en Boston.