Cáncer endometrial. Revisión
Karen H. Lu, MD, y Russell R. Broaddus, MD, Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1514010?query=TOC
Adiferencia de la mayoría de los otros cánceres en los Estados Unidos, el cáncer de endometrio está aumentando tanto en incidencia como en mortalidad asociada ( Figura 1 ). La obesidad es uno de los factores de riesgo más importantes de esta enfermedad y, a medida que aumentaron las tasas de obesidad, también aumentaron las tasas de cáncer de endometrio. En los últimos años, el tratamiento quirúrgico del cáncer de endometrio se ha perfeccionado y ahora incorpora el mapeo del ganglio linfático centinela, junto con la extirpación estándar y mínimamente invasiva del útero, las trompas de Falopio y los ovarios. Los datos del proyecto Cancer Genome Atlas (TCGA) han avanzado nuestra comprensión de la heterogeneidad biológica del cáncer de endometrio. Este nuevo conocimiento ha abierto más opciones para la terapia dirigida para la enfermedad recurrente. Sin embargo, siguen existiendo desafíos, incluida una creciente disparidad racial en las tasas de mortalidad. A medida que las tasas de obesidad continúan aumentando en los Estados Unidos, se necesitan nuevos enfoques tanto para la prevención como para el tratamiento para abordar el número creciente de casos de cáncer de endometrio y las muertes asociadas.
Epidemiología y opciones preventivas
La obesidad y las afecciones asociadas con el síndrome metabólico, incluida la diabetes y el síndrome de ovario poliquístico, son factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de endometrio. Además, las afecciones que involucran un exceso de estrógeno, incluidos los tumores secretores de estrógeno y el reemplazo hormonal con estrógeno sin oposición (es decir, terapia con estrógeno sin progesterona), predisponen a las mujeres al cáncer de endometrio. El Tamoxifeno, que tiene efectos antiestrogénicos en la mama y efectos proestrogénicos en el útero, duplica aproximadamente el riesgo de cáncer de endometrio de tipo endometrioide y no endometrioide, con hasta cuatro veces el riesgo cuando se usa tamoxifeno durante más de 5 años. Los factores que brindan protección contra el cáncer de endometrio incluyen la paridad (con una asociación inversa entre la paridad y el riesgo de cáncer de endometrio) y el uso de anticonceptivos orales. El uso de anticonceptivos orales reduce el riesgo de cáncer de endometrio entre un 30 y un 40%; el uso prolongado se asocia con una mayor protección, que puede persistir incluso décadas después de la interrupción.
En los Estados Unidos, el 57% de todos los cánceres de endometrio son atribuibles a la obesidad. En comparación con todos los demás cánceres, el cáncer de endometrio tiene la asociación más fuerte con la obesidad. Las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) normal tienen un riesgo de por vida del 3% de cáncer de endometrio, pero por cada aumento de 5 unidades en el IMC, el riesgo de cáncer aumenta en más del 50% ( Figura 1 ). El cáncer de endometrio se diagnostica cada vez más en mujeres jóvenes obesas. Aunque la edad promedio al momento del diagnóstico es de 63 años, los datos del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales desde 1990 hasta el presente muestran un aumento sostenido de casos entre mujeres menores de 50 años.
Los pacientes obesos en edad fértil a los que se les diagnostica cáncer de endometrio a menudo desean conservar su capacidad para tener hijos. Muchas de estas mujeres son anovulatorias, lo que provoca una estimulación excesiva del endometrio debido al exceso de estrógeno y la falta de progestina. El resultado es el desarrollo de un precáncer llamado hiperplasia atípica compleja (CAH) y de cáncer de endometrio temprano. Una alternativa conservadora a la histerectomía para estas mujeres es el uso de progestina oral o un dispositivo intrauterino que contenga progestina (DIU). En un metanálisis que incluyó a mujeres que usaban principalmente progestágenos orales, se observó una respuesta completa en el 65,8% de las mujeres con CAH y en el 48,2% de las mujeres con cáncer de endometrio; sin embargo, las tasas de recurrencia fueron del 23,2% y 35,4%, respectivamente. Un estudio prospectivo reciente de los DIU que contienen progestina mostró que el 91% de las mujeres con CAH y el 54% de las mujeres con cáncer de endometrio tuvieron una respuesta completa a los 12 meses. Las mujeres con tumores de grado superior o tumores que invaden el miometrio, como se ve en las imágenes de resonancia magnética, no son candidatas para un tratamiento conservador. El estándar de atención para estas mujeres es la histerectomía.
Los resultados del análisis de reparación de errores de emparejamiento del ADN pueden tener profundas implicaciones para la prevención y detección posteriores del cáncer en el paciente y la familia del paciente si se detecta el síndrome de Lynch.
Si el paciente tiene cáncer de endometrio avanzado o recurrente, el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitarios aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos apunta a la deficiencia de reparación de desajustes.
La identificación del síndrome de Lynch en pacientes con cáncer de endometrio se ha vuelto cada vez más importante, ya que el bloqueo de puntos de control inmunológico ha sido aprobado para el tratamiento de la enfermedad avanzada con alta inestabilidad de microsatélites (MSI). Otro factor que favorece la identificación de los pacientes con síndrome de Lynch es que tienen un mayor riesgo de cáncer de colon. Las pruebas genéticas predictivas para los miembros de la familia, seguidas de las opciones de detección y preventivas, en caso de que den positivo, permiten que esta información se “transmita en cascada” más allá del probando original. La histerectomía es una opción preventiva razonable para las mujeres con síndrome de Lynch, y la decisión y el momento se adaptan a cada paciente. Al igual que con el cáncer de colon, muchos grupos recomiendan el cribado de todas las pacientes con cáncer de endometrio, con el uso de pruebas inmunohistoquímicas para MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 o análisis de MSI basado en la reacción en cadena de la polimerasa o ambos tipos de pruebas ( Figura 2 ).
Las tasas de cáncer de endometrio y la mortalidad asociada están aumentando entre las mujeres de todos los orígenes, pero durante la última década, las tasas han aumentado de manera más pronunciada entre las mujeres negras. Debido a que las mujeres negras tienen tasas más altas de histerectomía que las mujeres blancas, las tasas de cáncer de endometrio ajustadas por histerectomía resaltan el aumento desproporcionado de la incidencia. De particular preocupación es la mayor tasa de aumento entre las mujeres negras de tumores con características histológicas agresivas, no endometrioides ( Figura 1 ). La causa de este aumento no está clara. Aunque varios estudios han examinado las diferencias biológicas en los cánceres de endometrio según la raza, se necesitan estudios más amplios para comprender completamente por qué las mujeres negras tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores no endometrioides. Incluso cuando se ajustan por estadio y características histológicas, las tasas de mortalidad siguen siendo más altas entre las mujeres negras. El acceso a la atención adecuada también puede contribuir a estas diferencias. Aunque las mujeres negras mayores y delgadas a menudo presentan cáncer seroso uterino, un análisis basado en la población mostró que las mujeres negras menores de 50 años, en comparación con las mujeres blancas en el mismo grupo de edad, tenían más probabilidades de presentar una mayor tumores de grado no endometrioide, así como tumores en estadio avanzado. Después de ajustar por estadio y características histológicas, las mujeres negras jóvenes con tumores en estadio temprano tenían un 24% más de probabilidad de morir, en comparación con sus contrapartes blancas. Se necesita atención urgente para comprender y abordar estas desconcertantes disparidades.
Características patológicas
El carcinoma de endometrio surge del revestimiento del útero y se puede dividir en dos tipos: endometrioide, que afecta aproximadamente al 80% de las pacientes, y no endometrioide, que afecta aproximadamente al 20% de las pacientes. Tanto en pacientes premenopáusicas como posmenopáusicas, los tumores endometrioides surgen típicamente de CAH endometrial con atipia epitelial. El exceso relativo de estrógeno, como el asociado con la obesidad, el uso de estrógeno sin oposición para la terapia de reemplazo hormonal y los tumores productores de estrógeno (p. Ej., Tumores de células de la granulosa de ovario) predisponen a las mujeres al desarrollo de carcinoma endometrial de tipo endometrioide. Los tumores no endometrioides, por el contrario, tienen una patogenia independiente de hormonas y no se conocen lesiones precursoras. Por lo general, surgen en pacientes posmenopáusicas mayores. Los carcinomas endometrioides se clasifican con el sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en una escala de 1 a 3 de acuerdo con las proporciones relativas de los componentes glandular y de tumor sólido, con tumores de grado 1 que tienen un componente de tumor sólido de menos del 6%; grado 2, entre 6 y 50%; y grado 3, más del 50%. Los tumores de grado 1 y grado 2 se consideran de bajo grado y generalmente se asocian con un buen pronóstico, mientras que los tumores de grado 3 se asocian con un pronóstico de intermedio a malo.
Los carcinomas endometriales no endometrioides incluyen carcinoma seroso endometrial, carcinoma de células claras y carcinosarcoma. El carcinoma seroso de endometrio es el más común de los tumores no endometrioides y por lo general tiene un pronóstico desfavorable, con enfermedad extrauterina en hasta el 37% de los pacientes sin evidencia de invasión del estroma endometrial o del miometrio. En general, el pronóstico es peor con el carcinoma de células claras que con el carcinoma seroso de endometrio, aunque algunos estudios han sugerido que hay subgrupos de mujeres con carcinoma de células claras que tienen una supervivencia más prolongada. Los carcinosarcomas (o tumores mixtos de Müller malignos) contienen componentes epiteliales malignos (carcinomatosos) y mesenquimales malignos (sarcomatosos) distintos. Los patólogos consideran el carcinosarcoma como un carcinoma metaplásico de alto grado. Su patrón de recurrencia y metástasis refleja el del carcinoma más que el del sarcoma, y los estudios de clonalidad y mutación han demostrado que los componentes carcinomatoso y sarcomatoso derivan del mismo precursor. Los carcinosarcomas suelen tener peores resultados que los carcinomas endometrioides, de células claras y serosos
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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1514010?query=TOC
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