La naturaleza política del sexo: transgénero en la historia de la medicina
El 18 de julio de 2016, entró en vigencia la regla final del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) que implementa la Sección 1557 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio con respecto a la no discriminación de género. Los defensores se sintieron aliviados de que la ley ahora incluyera protecciones contra la discriminación en la atención médica “por motivos de sexo” que se aplicaban a los pacientes transgénero. Estas protecciones aseguraron que los pacientes fueran tratados de manera consistente con su identidad de género y, entre otras salvaguardas, ayudaron a los pacientes transgénero de EE. UU. A acceder a la terapia de afirmación de género. Cuatro años después, bajo la administración de Trump, el HHS propuso revisar esta regla para que las disposiciones contra la discriminación se aplicaran solo a “hombres o mujeres y según lo determine la biología”. Los defensores de los derechos de las personas transgénero temían que el retroceso pondría en peligro servicios de salud específicos y dejaría a las personas trans especialmente vulnerables a la discriminación. El 15 de junio de 2020, la Corte Suprema de EE. UU. En Bostock v. El condado de Clayton sostuvo que la prohibición de la discriminación en el empleo “por… sexo” en el Título VII de la Ley de Derechos Civiles de 1964 se aplica a la identidad de género y la orientación sexual. En la noche de su investidura, el 20 de enero de 2021, el presidente Joe Biden emitió una orden ejecutiva de amplio alcance para hacer cumplir el fallo de la corte y prevenir y combatir la discriminación por motivos de identidad de género y orientación sexual.
El cambio propuesto por la administración Trump, el fallo de la Corte Suprema y la orden ejecutiva de Biden son quizás la ilustración más destacada y consecuente de que la definición de sexo se ha convertido en un tema muy controvertido y polarizador en la sociedad contemporánea y los debates políticos. Sin embargo, los historiadores de la medicina reconocen que las cuestiones científicas y morales relevantes, que parecen tan absolutamente modernas, tocan temas ancestrales en la comprensión médica.
En nuestro momento cultural actual, las discusiones sobre si el sexo y el género son espectros o dicotomías han tomado un lugar central. Los defensores de los derechos de las personas transgénero a menudo son acusados de impulsar políticas de identidad o “ideología de género”. Pero la situación actual no ha aparecido de la nada: los intentos de definir el sexo y el género han sido un tema recurrente en la historia médica, y debido a que el tema de los derechos de las personas transgénero es necesariamente también médico, este legado sustenta los debates actuales. Una mayor conciencia de esta historia puede ayudar a los médicos a ser más responsables, empáticos y reflexivos cuando nos reunimos con pacientes transgénero y que no se ajustan al género.
Si bien los biólogos han arraigado una definición de sexo en la evolución de las especies y la capacidad de producir gametos pequeños o grandes, los médicos se han enfrentado a un desafío práctico: tratar a pacientes cuyos cuerpos o identidades no pueden clasificarse fácilmente como masculinos o femeninos. La historia del sexo en la medicina es, por tanto, también una historia de médicos que adoptaron y modificaron las teorías del sexo a la tarea de practicar la medicina. Pero incluso si los médicos a menudo han basado sus definiciones en características físicas (gametos, gónadas, órganos reproductores internos, genitales externos, hormonas, cromosomas y genes), la comprensión médica del sexo ha evolucionado con los desarrollos tecnológicos y en respuesta a políticas, burocráticas y legales demandas,
La producción de conocimiento sobre el sexo, sin embargo, no ha sido una vía de un solo sentido entre los expertos y los laicos. Las personas con cuerpos, identidades o deseos que no se ajustaban a las normas sociales han retrocedido, han reafirmado su agencia y su autodefinición y han moldeado categorías en entornos terapéuticos y de investigación. E históricamente, la comprensión científica y médica del sexo ha cambiado en gran medida al prestar atención a formas “anómalas” de encarnación e identidades, un patrón ilustrado por cinco casos: el hermafrodita, el homosexual, el cuerpo intersexual, el transexual y la persona transgénero.
El hermafrodita: sexo entre dicotomía y espectro
Durante mucho tiempo, existieron dos modelos de sexo fundamentalmente diferentes en la ciencia y la medicina, el binario y el espectro, y cada uno tenía implicaciones sociales. Para los primeros escritores modernos, el “hermafrodita” puso en tela de juicio las teorías y clasificaciones médicas y científicas. El trabajo en la tradición de Aristóteles concibió el sexo como polos opuestos: el calor del corazón determinaba el sexo, y el hermafroditismo era simplemente una cuestión de los genitales más que del organismo en su conjunto. Aunque los genitales pueden ser ambiguos, el sexo es binario.
Los escritores que siguieron a Hipócrates y Galeno, por el contrario, vieron el sexo como un producto tanto de la semilla materna y paterna como de los lados izquierdo y derecho del útero. Este conjunto de variables abrió una variedad de fenotipos intermedios que amenazaban un modelo binario de sexo. La obsesión por el hermafrodita entre los escritores médicos a mediados del siglo XVI puede verse como una manifestación de un resurgimiento de las teorías hipocráticas y de una amplia “ansiedad masculina” sobre la ambigüedad sexual y la conducta inmoral. El hermafroditismo se volvió emblemático de todo tipo de ambigüedad sexual, incluida la sodomía y el travestismo, lo que ilustra cómo la definición de sexo responde a las cuestiones morales y políticas de la sociedad.
El homosexual: inseparabilidad del sexo y la sexualidad
Otra figura “anómala” que ha jugado un papel importante en la creación del sexo es el homosexual. En la medicina de finales del siglo XIX y principios del XX, el concepto de género no existía, y el sexo y la sexualidad estaban entrelazados e inseparables. Los psiquiatras del mundo de habla alemana comenzaron a categorizar y patologizar a las personas cuyas identidades y cuerpos violaban la norma heterosexual de la sexualidad y la comprensión binaria del sexo. El destacado psiquiatra berlinés Carl Westphal, por ejemplo, acuñó el término “sentimiento sexual contrario”, que unía los fenómenos del travestismo y la atracción por personas del mismo sexo. En Psychopathia Sexualis , el psiquiatra Richard von Krafft-Ebing expandió la teoría psicopatológica sexual en un complejo sistema taxonómico de “perversiones sexuales”. Dividió el “sentimiento sexual contrario” en formas adquiridas y congénitas que se expresaban en mayor o menor grado: la homosexualidad representaba una etapa temprana, mientras que la “metamorfosis sexualis paranoica” se definía como la idea delirante de transformación sexual o el sentimiento de pertenencia a el “otro” sexo.
Una amplia constelación de perversiones sexuales, desde la homosexualidad y una identidad de género incongruente con el sexo de nacimiento hasta manifestaciones somáticas como la masculinización o feminización de las características sexuales secundarias, fueron fundamentales para las teorías de la patología sexual de finales del siglo XIX. La comprensión contemporánea de la sexualidad como distinta del sexo o la identidad de género habría tenido poco sentido para los psiquiatras de finales del siglo XIX.
Como algunos psiquiatras, los activistas del movimiento de liberación homosexual de finales del siglo XIX también evocaron la biología al argumentar que la homosexualidad era congénita. Uno de los primeros activistas, Karl Heinrich Ulrichs, argumentó que los homosexuales (o “urnings”) pertenecían a un “tercer sexo”, el alma de una mujer en un cuerpo masculino, refiriéndose a la historia de Aristófanes sobre el origen del amor en el Simposio de Platón , que describía tres seres originales de tres sexos diferentes. Al oponerse al castigo de los homosexuales, los médicos y sexólogos del movimiento de reforma sexual argumentaron que la homosexualidad tenía causas congénitas y era parte de la variación humana, no una conducta inmoral o un trastorno psiquiátrico. Desafiando tanto la patología sexual como el razonamiento psicoanalítico, la teoría del médico y reformista sexual Magnus Hirschfeld de las “etapas sexuales intermedias” colocó al sexo y la sexualidad en un espectro, evocando argumentos biológicos y endocrinológicos: “No se puede repetir con la suficiente frecuencia”, escribió Hirschfeld, “que el el ser humano no es hombre o mujer, sino hombre y mujer ”.
A fines del siglo XIX, las gónadas se habían convertido en el marcador principal del sexo de un paciente (este período a veces se llama “la edad de las gónadas”, pero surgieron casos que desconcertaron a los médicos, que tuvieron que utilizar otros criterios para tratar de determinar el sexo de manera inequívoca. La mayor influencia de la investigación genética y endocrinológica en la medicina a finales del siglo XIX y principios del XX socavó aún más los estrictos criterios gonadales.
El nacimiento del psicoanálisis a principios del siglo XX y el advenimiento de la psicosexualidad y las consideraciones de la propia experiencia del paciente de un yo con género añadieron complejidad al concepto de sexo. El sexo no se entendía como una categoría biológica binaria en el discurso científico y médico de esa época, como suele serlo hoy: la bisexualidad no se limitaba a la sexualidad, sino que se refería a un potencial inerte y latente en cada ser humano para desarrollarse en dirección a un hombre o una mujer.
Personas transexuales e intersexuales: interviniendo en el cuerpo
La forma en que los médicos tratan a los pacientes transexuales e intersexuales ha sido fundamental para la comprensión contemporánea del sexo. Pero históricamente, estas categorías también han sido fluidas. En Berlín, en la década de 1920, los médicos del Institut für Sexualwissenschaft de Hirschfeld realizaron las primeras cirugías de reasignación de sexo en personas “transexuales”, adoptando un marco sexual bisexual, endocrinológico y sexológico. Estados Unidos, sin embargo, carecía de una comprensión médica similar de la identidad y encarnación transexuales, por lo que cuando las personas que ahora consideraríamos transgénero se comunicaron con los Hospitales Johns Hopkins para recibir atención, utilizaron el lenguaje de la intersexualidad para obtener un tratamiento similar. Sin embargo, sus médicos consideraban que estos pacientes eran homosexuales, lo que excluía cualquier forma de tratamiento médico y prohibía la aparición de identidades trans en el discurso médico.
El enfoque cambió en la segunda mitad del siglo XX con la popularización del concepto de “transexualismo” y la creación de clínicas universitarias de identidad de género. La cobertura mediática de la terapia de confirmación de género de la estadounidense Christine Jorgensen en Copenhague a principios de la década de 1950 se extendió rápidamente por todo el mundo, con titulares como “Ex-GI se convierte en una belleza rubia”. Aunque los protocolos de tratamiento no eran nuevos, el sexo parecía estar cambiando de nuevas formas, ya que la historia de Jorgensen trajo la noción de “cambio de sexo” al público y aumentó la conciencia sobre los problemas transexuales. Dado que las hormonas sexuales sintéticas estuvieron disponibles en la década de 1930 y facilitaron la modificación del cuerpo para hacerlo más congruente con las experiencias de las personas sobre su yo interior, los médicos se enfrentaban cada vez más a una pregunta fundamental: en lugar de intervenir en los cuerpos de los pacientes, ¿No sería mejor ayudar a cambiar la identidad de la persona por otros medios, por ejemplo, mediante la psicoterapia?
El nacimiento del género: regular lo normal
Los médicos que defendían la “terapia de cambio de sexo”, como el endocrinólogo Harry Benjamin, rechazaron rotundamente esta noción, y su práctica de ofrecer tratamiento hormonal y quirúrgico se basaba en teorías complejas del desarrollo infantil propuestas por psicólogos y médicos que trabajan con niños intersexuales en el Hospital Johns Hopkins. La investigación y el trabajo clínico del equipo de Hopkins los llevaron a un nuevo concepto que ganaría una importancia primordial para las sociedades modernas: el género.
En la década de 1950, John Money y sus colegas publicaron una serie de artículos en el Boletín del Hospital Johns Hopkins en el que afirmaron, sobre la base de exámenes de numerosos “hermafroditas”, que el “pronosticador” más confiable del rol de género de una persona era el “sexo de asignación”, no categorías biológicas de sexo cromosómico, sexo gonadal, sexo hormonal, sexo interno estructura reproductiva o morfología de los genitales externos. Por lo tanto, descartaron la idea de que el sexo psicológico o social estaba predeterminado biológica o genéticamente y desarrollaron un modelo de formación de “identidad o rol de género” basado en un marco de adaptación conductual: los primeros 18 meses de vida representaron una ventana crucial en la cual la identidad de género de uno, podría moldearse, después de lo cual se cementaría. El concepto crucial era la “impronta”: dado que la morfología corporal y la crianza de los niños interactuaban en una compleja matriz biosocial, la presencia de genitales “ambiguos” amenazaba la formación de una identidad de género firme y unívoca o de un papel como hombre o como mujer. Por lo tanto, los genitales de los bebés intersexuales deben tener un aspecto tan “normal” como sea posible, es decir, masculinizados o feminizados sin ambigüedades, utilizando hormonas y cirugía. Después de la cirugía, se les dijo a los padres que nunca hablaran con sus hijos sobre esta parte de su pasado y que los criaran según el género y el sexo que los profesionales les habían asignado. No obstante, estudios posteriores mostraron que la creencia ciega de los médicos en la cambiabilidad social de la identidad de género era incorrecta. A los padres se les dijo que nunca hablaran con sus hijos sobre esta parte de su pasado y que los criaran de acuerdo con el género y el sexo que los profesionales les habían asignado. No obstante, estudios posteriores mostraron que la creencia ciega de los médicos en la cambiabilidad social de la identidad de género era incorrecta. A los padres se les dijo que nunca hablaran con sus hijos sobre esta parte de su pasado y que los criaran de acuerdo con el género y el sexo que los profesionales les habían asignado. No obstante, estudios posteriores mostraron que la creencia ciega de los médicos en la cambiabilidad social de la identidad de género era incorrecta.
En otras palabras, el concepto de género volvió a abrir una comprensión del sexo como plástico, pero no en el sentido de que representara una pluralidad de formas de expresión del género: el protocolo de tratamiento se sustentaba en una frágil concepción de género que dependía de la la creencia de que los cuerpos y los roles de género deben estar alineados y la idea normativa de que una buena vida depende de que se establezca un género y un sexo sin ambigüedades. El psicoanalista Robert Stoller, quien ayudó a establecer el Centro de Identidad de Género en UCLA en la década de 1960, refinó estas teorías en un concepto de “identidad de género central”. La inmutabilidad de la identidad de género se convertiría en un axioma y una justificación para la futura terapia de afirmación de género. Por lo tanto, el género, un concepto que se convertiría en un recurso crucial para las feministas al desafiar las estructuras patriarcales (desigualdades sistémicas a menudo justificadas con referencia a las diferencias biológicas entre hombres y mujeres) provino originalmente de la medicina y protegió la integridad del modelo binario del sexo.
Hacia el cambio de siglo, los activistas y las personas trans se opusieron cada vez más a la tendencia del concepto medicalizado de la transexualidad y el concepto del “cuerpo equivocado” a reducir y delimitar las identidades y experiencias de las personas trans. El término “transgénero”, que surgió en la década de 1990, fue una respuesta a este problema, permitiendo una miríada de formas no conformistas y no normativas de identidad y expresión de género.
Biología movilizadora
Un hito en la historia de las personas transgénero se produjo en 2019, cuando la Organización Mundial de la Salud eliminó el “trastorno de identidad de género” del capítulo sobre enfermedades mentales en la Clasificación Internacional de Enfermedades y lo reemplazó con un nuevo diagnóstico de “incongruencia de género” en un nuevo capítulo sobre la sexualidad. salud. Por lo tanto, las personas transgénero ya no fueron etiquetadas como enfermos mentales, y se reconoció que las identidades trans, no binarias y de género no conforme expresaban la variación humana.
Sin embargo, varios grupos, incluidos los conservadores sociales, se han opuesto a los derechos de las personas transgénero, y algunas feministas, incluida la autora JK Rowling, han instrumentalizado la biología para oponerse a una ley del Reino Unido sobre la autodeclaración de género, argumentando que “el sexo es real”. La administración Trump decidió que el personal transgénero no puede servir en el ejército de EE. UU. Excepto en su sexo de nacimiento asignado, una decisión que fue revocada por el presidente Biden el 25 de enero. Bajo la administración Trump, el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano propuso permitir que los refugios para personas sin hogar discriminen contra las personas transgénero al admitir a las personas según su “sexo biológico”, y proporcionó una lista de características para identificar a las mujeres trans, incluida la altura, el vello facial y las manzanas de Adán.
Sin embargo, cuando la administración Trump trató de establecer una definición legal de sexo basada en la inspección de genitales externos y pruebas genéticas, los editores de Nature respondieron declarando que “la anatomía no define el género”: “La comunidad médica y de investigación ahora ve el sexo como algo más complejo que masculino y femenino, y el género como un espectro que incluye a las personas transgénero y aquellos que no se identifican como hombres ni mujeres “. Las principales organizaciones científicas y médicas, como la Endocrine Society, han utilizado la investigación genética y neurorradiológica para argumentar que la identidad de género no es una mera “construcción social”, sino también el producto de la biología. Y la Asociación Médica Estadounidense ha adoptado una política para educar a la comunidad médica y al público sobre el “espectro médico del género”, incluido el reconocimiento de que “el sexo genotípico, el sexo fenotípico, la orientación sexual, el género y la identidad de género de un individuo no siempre están alineados o indicativo del otro ”y ese género puede diferir del sexo asignado al nacer.
Mirando a través de la naturaleza
Estos ejemplos demuestran cómo los derechos de las personas transgénero desencadenan discusiones sobre la naturaleza del sexo. Pero ese efecto no es nada nuevo: repetidamente a lo largo de la historia del pensamiento occidental, la “naturaleza” ha proporcionado un rico recurso para moldear normas, establecer categorías y estabilizar conceptos de normalidad. Lo que cuenta como obras de teatro de la naturaleza papel natural y lo que en el orden de las cosas, sin embargo, son históricamente contingentes. En el centro del concepto de naturaleza medieval y renacentista, por ejemplo, se encontraba la diosa Natura, que protegía el sexo heterosexual y la continuación de la especie humana. Dado que la palabra “naturaleza” se convirtió en sinónimo de los genitales, el “hermafrodita” se convirtió en un sitio para demostrar no solo la variación natural, sino también el papel normativo de la naturaleza en la protección del orden moral.
En la historia de la medicina, lo común a menudo se ha equiparado con lo normal. En los últimos 150 años, hemos visto cómo los sistemas de diagnóstico y clasificación han patologizado y estigmatizado a las personas cuyos cuerpos, identidades o deseos no se ajustaban a las normas sociales. Sin embargo, la historia también proporciona ejemplos de médicos que escuchan las necesidades de los pacientes trans e intersexuales y utilizan el conocimiento médico para brindar atención empática. Al moldear y proteger el concepto de sexo, los médicos han habilitado algunos cuerpos y formas de vida mientras invalidan otros. En última instancia, las categorías médicas de homosexualidad, intersexualidad y transexualismo han dado forma a la comprensión contemporánea del sexo.
El proceso de elaboración de los conceptos de sexo y género continúa en relación con las personas trans. La inclusión, eliminación y reinserción de la no discriminación de género en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio son solo otro recordatorio de la inseparabilidad de la política de las fronteras científicas del sexo y el género. La historia de la medicina ofrece un antídoto a la noción de que simplemente estamos mirando a la “naturaleza” cuando vemos sexo y género: lo que cuenta como sexo y género es históricamente cambiante, moralmente infundido y políticamente cargado.
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