Una cultura se define por el conjunto de ideas y valores que encarna. En su interior, el sentido común opera como un marco teórico tácito que orienta nuestras evaluaciones de lo que la realidad nos ofrece. Esto no solo incluye los juicios que nos formamos acerca delos hechos sino algo mucho más profundo y contraintuitivo: configura nuestras percepciones acerca de ellos. No se trata solo del modo en que evaluamos lo que ocurre sino del modo en que lo vemos (percibimos). Saberlo, y estar advertido de este sesgo nos hace libres y privilegia el abordaje racional de los problemas. Ignorarlo, nos convierte en sujetos propicios para la manipulación y la servidumbre.
La medicina no es ajena a estos riesgos. La ciencia sobre la que se funda produce “evidencias” (pruebas) que el clínico deberá emplear para orientar sus intervenciones. Pero, entre unas y otras, media un proceso que requiere de una operación intelectual de alto nivel: contextualización, personalización, respeto por los valores y preferencias, decisiones compartidas. Este paso no es de menor jerarquía epistemológica que la ciencia pura, es, por el contrario, de un valor superior, ya que involucra a personas y no solo a datos.
La Medicina Basada en Evidencias es una de las transformaciones más auspiciosas en la historia de la medicina. Sus aportes son indiscutibles tanto en su propuesta metodológica como en sus resultados epidemiológicos. Pero el culto dogmático a las evidencias se desliza a menudo hacia el riesgo del empirismo más elemental.
| Señala Mario Bunge: “La Medicina Basada en Pruebas tiene un límite y un peligro epistémico: se expone a conformarse con datos y generalizaciones empíricas, mientras que la buena ciencia también involucra hipótesis y teorías”. |
La práctica de la medicina debe recuperar su jerarquía intelectual, empezando por la valoración que los propios médicos tenemos de nuestra tarea cotidiana
Basta recorrer algunas de las ideas más aceptadas en el pensamiento médico actual -con todo su bagaje científico- para encontrar que gran parte de lo aceptado sin crítica se basa solo en meras correlaciones, suposiciones y conjeturas. En muchos casos las asociaciones son verdaderas, pero la atribución de causalidad acerca de ellas es falsa. No reconocer la frontera entre ciencia y clínica es un grave inconveniente; pero ignorar la que separa a los meros datos de las hipótesis y teorías que los explican y justifican así como de las pruebas que los confirman o refutan, es más grave todavía. No existe ciencia ateórica. El conocimiento científico no consiste en la acumulación de datos que “co-varian” sino en desentrañar los vínculos que producen esa asociación (y que pocas veces son causales). La práctica de la medicina debe recuperar su jerarquía intelectual, empezando por la valoración que los propios médicos tenemos de nuestra tarea cotidiana.
El “estilo de vida”, el pensamiento débil y la pereza intelectual
| “Estilo” o “condiciones” de vida, la trampa del lenguajeLos principios de la neolengua: “La intención de la neolengua no era solamente proveer un medio de expresión a la cosmovisión y hábitos mentales propios de los devotos del Ingsoc, sino también imposibilitar otras formas de pensamiento. Lo que se pretendía era que una vez la neolengua fuera adoptada’ de una vez por todas y la vieja lengua olvidada, cualquier pensamiento herético, es decir, un pensamiento divergente de los principios del Ingsoc, fuera literalmente impensable, o por lo menos en tanto que el pensamiento depende de las palabras”. George Orwell, 1984 |
No cabe duda de que gran parte de las enfermedades crónicas del presente están vinculadas con los modos en que vivimos. Sin embargo, también la denominación de “estilo de vida” oculta más de que lo que muestra. El lenguaje encierra connotaciones, no solo denotaciones, y ambas orientan la práctica. Las palabras nunca son inocentes, la ingenuidad procede de su uso irreflexivo y acrítico.
¿Qué entendemos por “estilo de vida?
Los datos de la epidemiología muestran una asociación muy fuerte entre determinadas características de la vida contemporánea y la emergencia de enfermedades crónicas no transmisibles. Pero, ¿son estas asociaciones el resultado de una decisión individual de las personas? ¿Son la consecuencia de un fallo moral y de la voluntad que ha adquirido dimensiones planetarias? ¿Somos más glotones y perezosos que nuestros antepasados? ¿Es una elección o un “estilo” lo que explica la conducta de miles de millones de personas?
- Cualquier análisis del “estilo de vida” debe tener en cuenta los grados de libertad disponibles y las restricciones que actúan en las decisiones. Para los miembros dependientes de un hogar, las elecciones de que disponen constituyen su entorno y NO su “estilo de vida”. La distinción ambiente / estilo de vida es una dicotomía dañina para nada de acuerdo con el punto de vista ecológico.”
- “La mejor manera de resumir la relación entre elección y restricción es la propuesta del Padrino de “hazle una oferta que no puedan rechazar”.
- “Nuestra suposición de racionalidad condicional significa que no podemos esperar cambiar el comportamiento solo mediante la educación: más bien, debemos alterar aquellas circunstancias que hacen que tales elecciones dañinas parezcan óptimas o irremediables”. Richard Lewontin
Una primera distinción pertinente podría ser diferenciar las “condiciones” del “estilo” de vida.
| Condiciones de vida |
| Condiciones materiales necesarias para la subsistencia Nutrición Vivienda Saneamiento Ambiente |
| Estilo de vida |
| Formas social y culturalmente determinadas de vivir Ejercicio y deportes Dieta Hábitos Tabaco Alcohol |
La Teoría de la Evolución ha demostrado que la vía del cambio INDIVIDUAL es inapropiada cuando el AMBIENTE que produce lo que se pretende modificar permanece inmodificado, ya que se trata de una estrategia adapatitiva a las condiciones del nicho ecológico.
La adopción de determinadas formas de existencia no puede confinarse al ámbito de la decisión individual, voluntaria y deliberada de las personas. Son las “condiciones” estructurales las que producen los “estilos” personales. Las primeras escapan a la decisión individual y las segundas son configuradas por el mundo cultural y sus determinantes simbólicos. Reducir la forma de vivir a un problema individual implica desconocer el papel de las estructuras económicas, sociales y culturales donde esas vidas se desarrollan. La supuesta “elección” de ciertas conductas se encuentra constreñida también por el sistema de derechos, de posibilidades de acceso y por la educación necesaria para decidir con conocimiento y libertad.
Corren tiempos insolidarios de soluciones individuales y de descrédito de las empresas colectivas. Esto hace “creíbles”, también en la medicina, las propuestas que suponen poder resolver en los individuos los problemas sociales. Estas ideas, pese a su aceptación generalizada, no solo son interesadas sino ignorantes. La humanidad ha evolucionado en comunidad desde tiempos inmemoriales. Desde la encefalización al arte, desde el uso del fuego a las ciencias; sus logros han sido siempre el producto de acciones del grupo y no de iluminados ni meritócratas, ni mucho menos de titáncos esfuerzos de la voluntad de cada uno de sus miembros aislados de sus semejantes. Confinar los hábitos y costumbres al terreno individual culpabiliza a las víctimas y desresponsabilliza a los Estados y a las instituciones. Y en nuestro caso, hace estéril el esfuerzo profesional y nos condena a la inercia clínica.
Los factores de riesgo han sido a lo largo de la historia el producto de las condiciones sociales que los producen en constelaciones clínicas que predisponen a unas enfermedades más que a otras. Son, precisamente, estos procesos que involucran a la sociedad en su conjunto los que exponen a los sujetos a los determinantes de enfermedad. Las elecciones de las personas no son ni tan libres ni tan infinitas como la denominación “estilo de vida” sugiere. Podemos elegir determinadas conductas pero no todas las que creemos. Las “condiciones” (económicas, educativas, jerárquicas) producen activamente los “estilos”. Las propias percepciones de los sujetos se encuentran condicionadas y restringen el campo de lo posible a lo dado para cada situación particular.
| Afirma la antropóloga Patricia Aguirre en su libro: “Una historia social de la comida” : “A pesar de todas las evidencias empíricas, se insiste en divorciar el comportamiento individual de su base social, como si cada individuo fuese un Robinson Crusoe en su isla, separado de la dinámica que lo rodea”. |
Incluso las preferencias que adquieren la ilusión de ser completamente personales ocultan y reproducen su origen social. Las personas “eligen” como si fuera propio lo que corresponde al grupo de pertenencia, según señala el sociólogo Pierre Bourdieu (1985) refiriéndose a lo que genéricamente denominamos “gusto”. La educación y la socialización en el interior de determinado segmento social condicionan la percepción de las elecciones posibles.
| Patricia Aguirre: “Una historia social de la comida” El “nicho social obesogénico” genera al mismo tiempo la susceptibilidad (metabólica) y la exposición (ambiental) que producen obesidad. Un “nicho obesogénico” tiene efectos transgeneracionales al favorecer determinado fenotipo; es lo que algunos denominan “gueto metabólico”. Los productores industriales de comida deciden por el consumidor que cree que decide por sí mismo lo que está obligado a elegir. ¿Cómo manipular elección alimentos? Conductual (publicidad), económica (precio), restricción de variedad (mercado), fisiológica (adictivos). La pérdida del poder de decisión (agencia) del consumidor alimentario implica resignar la única capacidad de resistir a sus efectos adversos. El consumo en las sociedades de mercado ha reducido al comensal a la categoría de mero comprador de mercancías alimentarias que escapan a su saber y control. |
Obesos, de víctimas a culpables
La obesidad y sus enfermedades metabólicas relacionadas son el caso paradigmático de esta situación. El mayor incremento de las tasas de obesidad en los Estados Unidos durante la última década se ha registrado en la población entre 2 y 5 años de edad. Aunque también hay reportes de su crecimiento en menores de 6 meses. ¿Cuál es su responsabilidad? ¿Han tomado estos niños una decisión para adoptar un “estilo” de vida obesogénico?
Hay reportes muy confiables acerca de que la prevalencia del incremento de peso no solo afecta a gran parte de la humanidad sino incluso a los animales domésticos con lo que convivimos.5 ¿Son nuestras mascotas responsables de su obesidad? ¿Han tomado una decisión que los conduce a acumular peso?
La obesidad no es la causa de los trastornos metabólicos sino un marcador antropométrico de ellos, es decir, su consecuencia. Tampoco el comportamiento individual es su causa sino el correlato conductual de las perturbaciones tóxicas que la alimentación industrial produce en los sistemas que la regulan. Tomar efectos por causas nos pone en el lugar del Hidalgo Caballero que “tomaba los rebaños por ejércitos”.
La enorme disparidad de la prevalencia de obesidad y enfermedades metabólicas entre pobres y ricos también respalda la hipótesis ambiental.
| – Los sectores menos favorecidos en sociedades desiguales no pueden acceder a los alimentos frescos, con menos azúcar y más fibra y se ven obligados al consumo de productos comestibles ultraprocesados baratos, densos en calorías y azúcar y con déficit de nutrientes de alto valor biológico. – La invisible mano del mercado concentra los comercios en zonas de mayor rentabilidad. Muchos autores denominan “desiertos de comida” a los barrios pobres donde el acceso a productos saludables es casi imposible lo que condena a sus habitantes a los productos industrializados. – El procesamiento de los alimentos frescos en el hogar insume un promedio de 22 horas semanales a una familia. Pero las mujeres, que históricamente han realizado es tarea, hoy trabajan fuera y apenas disponen de 6 o menos horas a la semana para hacerlo. – Los grupos menos favorecidos en sociedades desiguales no ignoran qué alimentación es saludable, ocurre que si intentaran acceder a ella comerían menos de 15 días al mes. – En estos grupos muchas veces no se sabe cuándo será posible encontrar la próxima comida. La incertidumbre y el stress los obligan a comer lo que hay y cuando hay, al mismo tiempo que dificulta las elecciones racionales y crea las condiciones metabólicas propicias para la obesidad por razones estrictamente biológicas (stress crónico, activación del eje hipotálamo-hiposo-adrenal) como se conoce desde hace mucho tiempo. |
¿Cuál es la “elección” de su estilo de vida que hacen estas personas? ¿Son “culpables” de adoptar una alimentación no saludable pero que constituye una estrategia adapatativa para la supervivencia? Las causas de las causas no son sus decisiones personales sino la brutal desigualdad de una sociedad injusta.
Estos datos confirman lo inadecuado de la hipótesis de la elección personal y respaldan la que identifica a las verdaderas causas de las causas en un medioambiente tóxico y desigual que genera ese fenómeno.
| ¿Podemos controlar voluntariamente lo que comemos? Rutas neurofisiológicas que conducen a la obesidad: debajo de la conciencia y más allá del control individual El pensamiento dominante sobre la obesidad es que la prevención y el tratamiento son una cuestión de autocontrol y de que las personas toman decisiones alimenticias más sabias. Sin embargo, si este es realmente el caso, implica que hace 50 años, antes de que aumentara la obesidad, la población tenía más autocontrol y tomaba decisiones más sabias, y desde entonces, nuestra capacidad colectiva de autocontrol debe haber disminuido. También sugiere que las personas que viven en otros países con tasas más bajas de obesidad tienen más autocontrol que los estadounidenses. Así como las suposiciones de que un cambio en la genética y / o el metabolismo es responsable del aumento de la obesidad en las últimas tres décadas son inverosímiles debido a la falta de evidencia de mutaciones durante este corto período de tiempo. La idea de que los niveles de responsabilidad personal, conocimiento, inteligencia o el carácter moral de la mayoría de la población están disminuyendo rápidamente tampoco es una explicación creíble de este fenómeno. Es poco probable que la naturaleza de las personas haya cambiado tan dramáticamente. Sin embargo, lo que ha cambiado dramáticamente es el entorno en el que vivimos. Por lo tanto, es probable que los mecanismos que afectan la ingesta de alimentos sean una cuestión de toma de decisiones consciente basada en el conocimiento, sino que operan por debajo del nivel de conciencia individual y más allá del control individual. El autocontrol (la capacidad de resistir las tentaciones), por otro lado, se fatiga como un músculo y la mayoría de las personas no pueden controlarse sin cesar sin pagar un precio a corto plazo o perder el control a largo plazo.En gran medida, la obesidad es la consecuencia de respuestas automáticas y en gran medida incontrolables a un entorno con disponibilidad excesiva de alimentos y señales agresivas e implacables (estímulos supernormales) que causan personas comer demasiado. Estas respuestas neuroendócrinas se “construyen” deliberadamente de manera industrial como las aferencias necesarias para producir respuestas (eferencias) en la conducta ingestiva que están más allá del control voluntario y consciente de las personas (manipulación conductual). Fuente: Deborah A. Cohen Fuente: Diabetes. 2008 Jul; 57(7): 1768–1773. doi: 10.2337/db08-0163 Neurophysiological Pathways to Obesity: Below Awareness and Beyond Individual Control |
Abandonar la trampa de trivialidad (desde las causas inmediatas a las causas de las causas)
Disponemos de muchos datos pero de pocas teorías inclusivas. Es necesario dejar de adaptar la realidad a las viejas categorías que tenemos para crear nuevas que den cuenta de la compleja y cambiante naturaleza de la patología humana. Se denomina “error categorial” a la inclusión de un problema en una categoría en la que no podrá encontrar su solución. No alcanza con proponer nuevas clasificaciones, antes es necesario crear nuevas categoría (taxones) en las cuales, más tarde, clasificar los hechos. La medicina aborda problemas cotidianos con explicaciones próximas sin tomar en cuenta las causas remotas ni la historia que esos fenómenos tienen en el largo tiempo evolutivo de la especie. Es imperativo abordar las causas de las causas, las causas raíz. La alimentación es hoy la fuente de casi todas las enfermedades crónicas más prevalentes: obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, etc. Pero, ¿cuál es la historia de esos trastornos? ¿Dónde nace nuestra vulnerabilidad? ¿Cuáles son las razones sociales y biológicas que explican su explosión epidemiológica y nuestro fracaso terapéutico? ¿Cómo comprenderlos evitando la simplificación de culpabilizar a la víctima?
El modelo de causalidad: agente (activo) sujeto (pasivo) es otro obstáculo epistemológico, no existe sujeto pasivo en biología, no hay efecto sin “propensión” (sensibilidad diferencial) y, pese a que nos resulta insoportable, en los seres vivos hay fenómenos determinados pero NO causales; la causalidad es solo una de las múltiples formas de la determinación.
Hacer visibles las causas sistémicas de la enfermedad crónica ambiental es fundamental ya que están invisibilizadas por una epistemología ciega a sus propios límites. La conducta humana tiene determinantes poderosos y mecanismos biológicos que es necesario desentrañar para: describirlos, explicarlos y comprenderlos, que son tres instancias diferentes del conocimiento. De lo contrario será imposible modificarlos jamás.
Por primera vez en la historia de la especie, las corporaciones saben más que los médicos acerca de estos fenómenos. La manipulación de la conducta ingestiva no procede al azar, es producto del conocimiento íntimo de sus mecanismos y circuitos involucrados. Es absurdo intentar en la consulta médica modificar -apelando a la voluntad y a la culpabilización- una serie de hábitos que han sido configurados con una precisión biológica científica de la que los médicos carecemos.
| Afirma el doctor Robert Lustig: “La comida está más allá de nuestras necesidades; se ha convertido en comodity, ha sido reformulada para convertirla en sustancia adictiva”. (Fat Chance) |
No son ni el colapso de la voluntad ni la muerte del libre albedrío. Es la brutal manipulación de la fisiología puesta al servicio de los intereses sin considerar el precio que se pague en términos de salud, bienestar o supervivencia
El funcionamiento de los circuitos cerebrales de motivación / saliencia /recompensa son el modo en que la cultura crea conductas. El placer y la aversión han sido imprescindibles para la supervivencia de la especie. Hasta que la industria alimentaria puso ese mecanismo a su servicio. No son ni el colapso de la voluntad ni la muerte del libre albedrío. Es la brutal manipulación de la fisiología puesta al servicio de los intereses sin considerar el precio que se pagua en términos de salud, bienestar y muerte. El “libre albedrío” se define como: el poder de tomar decisiones libres que no estén restringidas por circunstancias externas o por necesidad. Es evidente que no es eso lo que les ocurre a nuestros pacientes en el mundo real.
| “La droga es el producto ideal…la mercancía definitiva. No hace falta hablar para vender. El cliente se arrastrará por una alcantarilla para suplicar que se la vendan. El comerciante no vende su producto al consumidor, vende el consumidor al producto. No mejora ni simplifica su mercancía. Degrada y simplifica al cliente.” William Borroughs (1914-1997) |
Hay una ingenuidad estructural en el abordaje de los problemas desadaptativos del presente. Una idea reduccionista que se limita a describir sin explicar, a exigir sin comprender y a corregir variables sin tomar en cuenta los motivos de sus desvíos. La epidemiología de nuestros días no solo reclama la apertura hacia nuevos conocimientos y diversas disciplinas, exige algo mucho más drástico en nuestro modo de pensar: una verdadera reformulación epistemológica del objeto de estudio. La biología y la medicina de sistemas, la teoría de la evolución, los mecanismos regulatorios homeostáticos y alostáticos y otros abordajes ausentes del conocimiento médico estándar apuntan en esa dirección.
Lo que sabemos es insuficiente; nuestras herramientas cognitivas no lograrán comprender –y mucho menos modificar- la realidad que abordamos. No alcanza con mostrar los “hechos”, es imperativo construir otros “modelos teóricos” que nos permitan interpretarlos. Los datos desnudos no existen, necesitan de un marco conceptual que les de sentido, que los interrogue con inteligencia y escepticismo crítico. La contundencia de los hechos consiste en la mirada que les asigna un significado. Cada vez que nos dicen: “acá están los datos…, y hablan por sí mismos”, nos están engañando. Algo muy profundo debe cambiar con urgencia en nuestro modo de pensar, y de manera radical.
Daniel Flichtentre
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