Uso de talco en el área genital y riesgo de cáncer de ovario

Hay datos contradictorios que se revisan en un análisis de grandes dimensiones comentados en este editorial

 

Dana R. Gossett, MD, MSCI; Marcela G. del Carmen, MD, MPH Fuente: JAMA. 2020;323(1):29-31. doi:10.1001/jama.2019.20674 Use of Powder in the Genital Area and Ovarian Cancer Risk

 

Las mujeres han usado talcos para la higiene genital durante décadas para absorber el olor y la humedad. Si bien las tasas de uso de polvo en el área genital han disminuido en los últimos 50 años, sigue siendo una práctica habitual para algunas mujeres. Los productos de uso común suelen incluir talco, almidón de maíz o alguna combinación de ambos. Las mujeres pueden aplicar polvos directamente sobre el perineo o sobre toallas sanitarias, tampones, diafragmas o ropa interior.

Las investigaciones de una asociación entre el uso de polvos que contienen talco para la higiene genital y los riesgos de cáncer epitelial de ovario han proporcionado resultados inconsistentes hasta la fecha y han generado una controversia continua.

Desde 1971, los artículos revisados por pares han documentado la posible asociación entre el uso de talco y el desarrollo de cáncer de ovario. Sin embargo, una búsqueda en PubMed que abarcó las últimas 5 décadas identificó solo 17 estudios primarios o secundarios y otros 36 artículos que fueron revisiones, comentarios, metanálisis o cartas al editor. En resumen, aunque se han informado algunas investigaciones, la mayoría de las publicaciones eran artículos de opinión y discusión.

Varios estudios de casos y controles identificaron un mayor riesgo de cáncer de ovario con tamaños de efecto relativamente pequeños: odds ratios (OR) de 1.24 a 1.6. En un metanálisis de 2018 que incluyó 24 estudios de casos y controles y 3 estudios de cohortes, el uso de talco en la región perineal se asoció con un mayor riesgo de desarrollar cáncer epitelial de ovario, con una asociación estadísticamente significativa en estudios de casos y controles (OR, 1.35 [IC 95%, 1.27-1.43]), y una no estadísticamente significativa asociación en estudios de cohortes (OR, 1.06 [IC 95%, 0.90-1.25]).

Estos estudios han sido criticados por su probable sesgo de recuerdo entre pacientes con cáncer, lo que podría aumentar el uso de talco entre estos pacientes en comparación con los controles e inflar el cálculo asociación.

Los estudios de cohortes, como el Women's Health Initiative (WHI), no han demostrado las mismas asociaciones entre el uso de talco y el cáncer de ovario.Dado que una minoría de mujeres en los Estados Unidos usa polvo en el área genital, estos estudios pueden haber carecido de poder para detectar una verdadera asociación dada la rareza relativa del cáncer epitelial de ovario. A pesar de esta falta de consistencia en la literatura primaria, los artículos de revisión citan "la solidez de la asociación entre la exposición perineal al talco y el cáncer de ovario".

Esta falta de claridad, así como los recientes litigios de alto perfil sobre los riesgos de cáncer de ovario entre los usuarios de productos de talco, llevaron a O'Brien y colegas a investigar la cuestión con una población de estudio más grande, como se informó en JAMA. Los autores realizaron un análisis agrupado de 4 grandes estudios de cohorte prospectivos: el Estudio de Salud de las Enfermeras (NHS), el Estudio de Salud de las Enfermeras II (NHSII), el Estudio de observación de la Iniciativa de salud de las mujeres (WHI-OS) y el Estudio de las hermanas (SIS). Los investigadores de 3 de estos 4 estudios de cohortes habían publicado previamente hallazgos sobre el uso de talco y el riesgo de cáncer de ovario. Los autores agruparon los datos de los 4 estudios para crear una cohorte de más de 25.2745 mujeres, de las cuales 2.168 desarrollaron cáncer de ovario durante los períodos de estudio. Esta es la mayor investigación reportada hasta la fecha.

Cada uno de los 4 estudios utilizó medidas ligeramente diferentes para la exposición al polvo o al talco; 3 de las 4 mujeres consultadas sobre la duración del uso (NHSII, SIS, WHI-OS), y 3 de las 4 mujeres consultadas sobre la frecuencia de uso (NHS, NHSII, SIS). Por lo tanto, los autores de la investigación actual realizaron 2 análisis diferentes de dosis-respuesta con estos 2 subgrupos de participantes en el estudio, uno para la duración y el otro para la frecuencia.

Los autores identificaron una disminución en el uso de polvo en el área genital a lo largo del tiempo, con la cohorte más antigua (los participantes de WHI-OS) con mayor probabilidad de informar el uso de polvo (53%) y los participantes más jóvenes informaron tasas de uso más bajas (NHSII, 26 % y SIS, 27%).

Dadas las edades variables de las participantes y la duración variable de la exposición y el seguimiento, los investigadores calcularon un riesgo estimado de cáncer de ovario a la edad de 70 años en los grupos expuestos y no expuestos y encontraron una razón de riesgo (HR) de 1.08 ( IC del 95%, 0,99-1,17) entre usuarios y nunca usuarios de polvo en el área genital. Esta estimación no alcanzó significación estadística, aunque es importante tener en cuenta los IC. El examen de la duración y la frecuencia del uso de polvo en el área genital arrojó resultados similares, sin evidencia de una relación dosis-respuesta significativa identificada en la población de estudio.

Sin embargo, cuando el análisis se restringió a mujeres con vías reproductivas patentes (útero in situ y trompas de Falopio), la FC entre los usuarios de polvo fue de 1,13 (IC 95%, 1,01-1,26) para el uso "frecuente" de polvo en el área genital frente a la falta de uso entre mujeres con tractos reproductivos patentes, la FC fue de 1.19 (IC 95%, 1.03-1.37; valor P para tendencia = .03).

El supuesto mecanismo etiológico para el talco como agente causal en el cáncer epitelial de ovario es a través de la absorción en la vagina, a través del cuello uterino y el útero, y a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal. La evidencia de talco en muestras de ovario da crédito a un mecanismo de tránsito transgenital. Una vez en contacto con las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo, se postula que el talco causa inflamación local y desencadena un proceso carcinogénico.

El talco tiene similitudes estructurales al asbesto y a menudo se encuentra en las mismas minas de las cuales se obtiene el asbesto.

Si la inflamación ocurre en respuesta al talco mineral solo o solo cuando el talco está contaminado con asbesto sigue siendo un área de controversia.

Los datos sobre las tasas de contaminación por asbesto en los productos de talco son escasos y existen acusaciones públicas de que las empresas que fabrican talco en polvo han manipulado u ocultado dichos datos. Si el agente cancerígeno tiene la hipótesis de ser talco o asbesto, en cualquier caso, el agente necesita acceso directo a las trompas de Falopio, los ovarios y el peritoneo. Por lo tanto, la permeabilidad del tracto reproductivo durante el tiempo de exposición es de suma importancia. Si una mujer ha tenido una histerectomía o una ligadura de trompas, entonces el talco aplicado a la vulva o la vagina no tendrá medios de ingreso y no podría causar inflamación de las trompas de Falopio o los ovarios.

Dado este supuesto mecanismo de exposición, el análisis de subgrupos de mujeres con tractos reproductivos permeables es de particular interés. Sin embargo, no es posible equiparar un tracto reproductivo permeable con exposición y un tracto reproductivo no permeable sin exposición. No se puede suponer que las mujeres que se someten a ligadura de trompas o histerectomía (no permeables) y usan polvos en el área genital comenzaron a usarlas solo después de sus cirugías; de hecho, esto es muy poco probable ya que las mujeres a menudo comienzan a usar polvos en el área genital durante la adolescencia.

Por lo tanto, la estratificación de los grupos como permeable y no permeable no agrupa claramente a las mujeres en categorías expuestas y no expuestas. El hecho de que no haya diferencias significativas en los grupos permeables (HR, 1,13 [IC del 95%, 1,01-1,26]) y subgrupos no permeables (HR, 0,99 [IC del 95%, 0,86-1,15]; valor de p para la comparación de heterogeneidad estos subgrupos de .15) confirman la conclusión general de que no existe una asociación estadísticamente significativa demostrable entre el uso de polvo en el área genital y el riesgo de cáncer de ovario. Este es el hallazgo clave del estudio.

El análisis de subgrupos que sugiere que las mujeres con vías reproductivas intactas que usaron polvo en el área perineal desarrollaron cáncer de ovario con más frecuencia que las no usuarias está por debajo del tamaño del efecto que los epidemiólogos generalmente consideran importante y que el lector estadísticamente poco sofisticado no debe resaltar selectivamente como evidencia de una relación. Además, los investigadores realizaron múltiples análisis de subgrupos aumentando el riesgo de un error tipo I o un hallazgo que alcanza significación estadística pero que resulta solo del azar. El hecho de que este hallazgo de subgrupo apenas alcance significación estadística es una prueba más de que no representa una asociación verdadera.

Las conclusiones de los autores, respaldadas por pruebas de heterogeneidad en los subgrupos son que no hubo evidencia de una asociación estadísticamente significativa entre el uso de polvo en el área genital y el cáncer de ovario.

El estudio de O'Brien et al representa la cohorte más grande hasta la fecha para examinar si existe una asociación entre el uso de polvo en el área genital y el riesgo de cáncer de ovario, y los hallazgos son tranquilizadores en general. Sin embargo, a pesar de 3,8 millones de años-persona de observación en la población del estudio, el número de casos de cáncer de ovario fue pequeño, y es posible que el estudio tuviera poca potencia para detectar pequeños aumentos o disminuciones en las tasas de cáncer de ovario.

Los análisis futuros se fortalecerían al centrarse en las mujeres con tractos reproductivos intactos, con especial atención al momento y la duración de la exposición al polvo en el área genital. La acumulación de tales datos llevará muchos años, y dadas las bajas tasas de uso actual de polvo entre las mujeres estadounidenses, puede no ser factible. No obstante, el estudio rigurosamente realizado por O'Brien et al. aporta datos importantes y oportunos sobre el posible vínculo entre el uso de polvo en el área genital y el riesgo de cáncer de ovario.

Conclusiones y relevancia En este análisis de datos agrupados de mujeres en 4 cohortes estadounidenses, no hubo una asociación estadísticamente significativa entre el uso de polvo en el área genital y el cáncer de ovario incidente. Sin embargo, el estudio puede haber tenido poco poder para identificar un pequeño aumento en el riesgo.