Diabetes gestacional — Sobre la ampliación del diagnóstico

 

• Brian Casey, M.D.
• Gestational Diabetes — On Broadening the Diagnosis | NEJM

Se estima que la diabetes mellitus gestacional, que se define como el inicio o primer reconocimiento de la intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo, afecta entre el 6 y el 9% de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos. Los resultados perinatales asociados incluyen crecimiento fetal excesivo que puede conducir a traumatismos congénitas maternos o fetales, trastornos hipertensivo del embarazo e hipoglucemia neonatal. Los ensayos han demostrado que el tratamiento de las mujeres con diabetes gestacional puede reducir muchos de estos resultados inmediatos y estos ensayos llevaron al Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos a concluir que existe un beneficio neto para la detección y el tratamiento rutinario de la diabetes gestacional.

Sin embargo, a pesar de décadas de investigación sobre la diabetes gestacional, todavía no hay acuerdo sobre el mejor enfoque para el diagnóstico de diabetes gestacional. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos apoya actualmente un enfoque tradicional de dos pasos que implica umbrales que se establecieron inicialmente para predecir el desarrollo de la diabetes en las madres después del nacimiento. Este método de prueba incluye la detección universal de mujeres embarazadas que no han recibido previamente un diagnóstico de diabetes. Un nivel de glucosa en sangre sin grasa se mide 1 hora después de la administración oral de una carga de glucosa de 50 g. Si el resultado del cribado supera una concentración predeterminada de glucosa en sangre, esta medición es seguida por una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 3 horas con una carga de glucosa de 100 g en estado de ayuno. Si dos o más de cuatro valores de prueba orales de tolerancia a la glucosa superan los umbrales establecidos, se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional.

En 2008, el Estudio de Resultados de Hiperglucemia y Embarazo Adverso, en el que participaron más de 23.000 mujeres, mostró una asociación lineal entre el aumento de los niveles plasmáticos de glucosa después de una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g, ayuno de 2 horas y un peso al nacer por encima del percentil 90 (grande para la edad gestacional), parto por cesárea e hipoglucemia neonatal Estos hallazgos llevaron a la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) a recomendar este enfoque de un solo paso para el diagnóstico de diabetes gestacional con el uso de umbrales asociados con el riesgo de estos resultados perinatales que fue 1,75 veces mayor que el ayuno medio, concentraciones de glucosa plasmática de 1 hora y 2 hora El IADPSG estimó que la adopción de estos criterios duplicaría o triplicaría la incidencia de diagnósticos gestacionales de diabetes durante la detección tradicional en dos pasos.

Después de una revisión sistemática de las pruebas y testimonios de expertos, un grupo especial que examinó estas recomendaciones dispares en la Conferencia de Desarrollo del Consenso de los Institutos Nacionales de Salud sobre el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional encontró pruebas insuficientes de beneficio materno o perinatal para adoptar el esquema de un solo paso propuesto por el IADPSG. El Grupo Especial expresó su preocupación por una posible duplicación de la incidencia de diagnósticos gestacionales de diabetes y su efecto en el bienestar de los pacientes, la carga de trabajo de los proveedores y los costos. Señaló que faltan datos que demuestren que las mujeres que fueron identificadas como con diabetes gestacional sobre la base de estos criterios tienen un mayor riesgo de padecer afecciones asociadas y que el beneficio del tratamiento superará los daños potenciales.

En este número del Journal, Hillier et al. informar de las conclusiones de un gran ensayo pragmático que compara el paso único con el enfoque de dos pasos más tradicional. Sobre la base de estimaciones optimistas de los efectos de las pruebas en general, casi 24.000 mujeres embarazadas se sometieron a la aleatorización. Las pautas de tratamiento para la diabetes gestacional eran consistentes, independientemente del método de diagnóstico utilizado. Dado que el porcentaje de mujeres que se adhirieron al cribado aleatorizado, particularmente en el grupo de un solo paso, fue menor de lo esperado (66%), la aleatorización se amplió para mantener un poder estadístico adecuado para detectar diferencias en los resultados primarios, que incluían el diagnóstico de diabetes gestacional, bebés en edad gestacional grande, parto por cesárea, hipertensión gestacional o preeclampsia, y un resultado compuesto perinatal que incluía medidas de trauma de nacimiento y muerte perinatal.

De acuerdo con las predicciones del IADPSG, la incidencia de un diagnóstico gestacional de diabetes fue casi el doble entre las mujeres que fueron asignadas aleatoriamente a pruebas de un solo paso que entre las asignadas a pruebas en dos pasos (16,5% frente a 8,5%; riesgo relativo ajustado, 1,94; intervalo de confianza del 97,5%, 1,79 a 2,11). Sin embargo, las incidencias respectivas de trastornos hipertensivo del embarazo, el parto por cesárea primaria, los lactantes en edad gestacional en gran medida y el resultado compuesto perinatal no fueron materialmente diferentes entre los grupos de prueba; los riesgos relativos ajustados para la diabetes gestacional y los factores relacionados con la no adhesión no se redujeron significativamente con las pruebas de un solo paso. No hubo diferencias significativas entre grupos en las incidencias de bebés pequeños por gestación o inducción laboral. Los porcentajes de mujeres que recibieron insulina o terapia hipoglucológica fueron similares en los grupos de un paso y dos pasos (42,6 y 45,6%, respectivamente); hipoglucemia neonatal era más común en el grupo de un solo paso.

El ensayo actual proporciona pruebas sólidas de que un solo paso, en comparación con la detección de la diabetes gestacional en dos pasos, dio lugar a la detección de diabetes gestacional en casi una de cada cinco mujeres embarazadas, sin ningún beneficio materno o perinatal aparente en general. Una limitación, como reconocen los autores, es que las características demográficas del sistema de salud en el que se llevó a cabo el ensayo dieron lugar a la subrepresentación de algunos grupos raciales o étnicos, particularmente las mujeres negras. Además, el ensayo no abordó los posibles beneficios a largo plazo del aumento de los diagnósticos de diabetes gestacional, como la identificación de más mujeres con alto riesgo de diabetes posterior que podrían beneficiarse de estrategias de reducción del riesgo. Sin embargo, sobre la base de los datos actuales, los beneficios perinatales del diagnóstico de diabetes gestacional con el uso del enfoque de un solo paso del IADPSG parecen ser insuficientes para justificar los costos asociados del paciente y la atención médica de ampliar el diagnóstico. Reenfocar la atención en las intervenciones en mujeres que están en riesgo para el desarrollo de la diabetes es más probable que produzca beneficios sustantivos.