Un reto para la profesión médica. Necesitamos combinar habilidades generalistas y especializadas
Christopher J M Whitty, chief medical officer for England, Carrie MacEwen, chair, Andrew Goddard, Derek Alderson, Martin Marshall, Catherine Calderwood, et al. Fuente: BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l6964 Rising to the challenge of multimorbidity
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95342&fuente=inews&utm_source=inews&uid=520577
La esperanza de vida ha mejorado notablemente en las últimas cuatro décadas gracias a la práctica médica y de salud pública mejorada basada en los avances de la ciencia. Una mayor especialización en ciencias médicas y por parte de los equipos clínicos que brindan atención ha contribuido a mejorar los resultados clínicos, y muchas más personas disfrutan de una vida relativamente no afectada por la enfermedad desde la primera infancia hasta más allá de la edad de jubilación. Sin embargo, la proporción de pacientes que tienen dos o más afecciones médicas al mismo tiempo aumenta constantemente. En la actualidad, esto se denomina multimorbilidad, aunque los grupos de pacientes prefieren las "condiciones de salud múltiples" más intuitivas.
En los países de altos ingresos, la multimorbilidad se debe principalmente a la edad, y la proporción de la población que vive con dos o más enfermedades aumenta constantemente debido a cambio demográfico. Esta tendencia continuará.
Sin embargo, la multimorbilidad no se limita a los ciudadanos mayores. Estar menos favorecido socioeconómicamente acelera el proceso, por lo que en áreas desfavorecidas se produce multimorbilidad más temprano en la vida.
Los niños o adultos jóvenes con graves deficiencias congénitas o adquiridas a menudo tienen múltiples enfermedades físicas o mentales, y la interacción entre la salud mental y física hace que sea más difícil el tratamiento
Ciertos períodos de la vida, incluido el embarazo, aumentan la probabilidad de que se presenten múltiples afecciones simultáneamente. Aunque esta transición está ocurriendo más rápidamente en los países industrializados, ya está aumentando en los países de ingresos medios y se convertirá en un problema global.
La tendencia a la multimorbilidad presenta desafíos para toda la profesión médica, desde la práctica general y la atención comunitaria hasta los entornos hospitalarios agudos y a largo plazo.
Una mayor especialización, en particular para los médicos con base en el hospital, ha mejorado nuestra capacidad para tratar enfermedades individuales, pero a menos que reaccionemos al aumento de la multimorbilidad, perjudicará la creciente proporción de pacientes con múltiples enfermedades aparentemente no relacionadas.
El tratamiento de cada enfermedad en un paciente como si existiera de forma aislada conducirá a resultados menos favorables y complicará y duplicará las interacciones con el sistema de salud. Sin embargo, en la capacitación de la escuela de medicina en adelante, los equipos clínicos y las pautas clínicas tienden a organizarse a lo largo enfermedad única o líneas de un solo órgano. Como resultado, un solo paciente puede tomar múltiples medicamentos recomendados por diferentes pautas y ver a varios especialistas que tratan a los subcomponentes de su problema de salud general de forma aislada.
La ciencia médica también se basa en enfermedades únicas
Los ensayos clínicos a menudo excluyen a las personas que tienen más de una afección. Existe una buena integración vertical para una sola afección o enfermedad, pero hay poca o ninguna integración horizontal entre enfermedades que a menudo coexisten. Esto requerirá un cambio intelectual y repensar algunos elementos de nuestra investigación, capacitación y práctica en prácticamente cada disciplina
Medicina de racimos (clusters)El cambio incluye pasar de pensar en la multimorbilidad como un surtido aleatorio de afecciones individuales a reconocerla como una serie de grupos de enfermedades en gran medida predecibles en la misma persona.
Algunos de estos grupos ocurrirán solo por casualidad porque los individuos se ven afectados por una variedad de enfermedades comunes. Sin embargo, muchos serán no aleatorios debido a vías genéticas, conductuales o ambientales comunes hacia la enfermedad. La identificación de estos grupos es una prioridad y nos ayudará a ser más sistemáticos en nuestro enfoque de la multimorbilidad.
Todos los médicos conocen los grupos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo, la diabetes, el VIH o la obesidad. Los grupos conocidos afectan múltiples órganos con múltiples procesos patológicos.
El grupo alrededor de la diabetes es un buen ejemplo, con una enfermedad grave común que afecta el corazón, el sistema nervioso, la piel, la vasculatura periférica y los ojos. Los diabetólogos ya brindan atención para el grupo de enfermedades multiorgánicas relacionadas con la diabetes, y algunas especialidades, como la geriatría o la práctica general, tienen multimorbilidad en su corazón. Sin embargo, para la mayoría, la capacitación y la organización de servicios no están optimizadas para enfrentar un futuro dominado por la multimorbilidad.
Es posible reunir los indudables beneficios de la especialización con un enfoque más sistemático de las realidades de tratar con pacientes con múltiples enfermedades, pero no sucederá espontáneamente.
Es posible y deseable tener un conjunto de habilidades especializadas y generalistas; un especialista sin habilidades generalistas estará mal equipado para tratar con muchos de sus pacientes.
El aforismo de Osler, "Atención más particular para el paciente individual que para las características especiales de la enfermedad", es cada vez más importante. Un enfoque profesional holístico es esencial. El cambio hacia el mantenimiento del generalismo en la fuerza laboral médica, incluidas iniciativas como Shape of Training, debería acelerarse y centrarse más en la selección, capacitación y recompensa de nuestra futura fuerza laboral.
Los aumentos continuos en la longevidad saludable dependen de este modelo diferente. La agrupación de enfermedades, y cómo podríamos abordar mejor el manejo de los problemas de salud física y mental coexistentes, debería integrarse en la capacitación médica y el desarrollo profesional continuo, incluso para especialistas.
Las escuelas de medicina, las universidades reales, los grupos de orientación, el Consejo Médico General y los gobiernos del Reino Unido deben trabajar juntos con toda la profesión para abordar esto. El patrón de salud y enfermedad en nuestra población está cambiando, y como profesión debemos responder.
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