Control periódico de salud: ¿qué y a quién?

El mal uso, intencionado o no, de los test de screening puede producir más daños que beneficios. Una guía para su uso racional basado en evidencias y con una marco humanista

Sociedad de Medicina Interna de Córdoba

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“Conócete a ti mismo” , Templo de Apolo, Delfos

—Paciente: ¿Doctor, me voy a morir?
—Médico: ¡Seguro! Y yo también…
¿Cómo vivir con la certeza de la muerte? ¿Cómo vivir con la incertidumbre de la vida? ¿Cómo conviven pacientes y médicos con estas emociones?
Desde el origen de los tiempos el hombre procuró adivinar el futuro, construir certidumbres en la angustia existencial. Dos mil años antes de Cristo, en la antigua Grecia, se construyó el Oráculo de Delfos. Miles de peregrinos concurrían a consultar a las pitonisas que interpretaban el mensaje del dios Apolo respecto de las cuestiones del porvenir. Hoy, la consulta médica se asemeja a esta situación, cuando rendidos ante la diosa de las ciencias creemos saber qué nos deparará el destino.
En la mitología griega, el dios Cronos simbolizaba al tiempo en términos cuantitativos, nuestro conocido tiempo tirano. El dios Kairós era el tiempo cualitativo y se lo representaba alado, con un largo mechón de pelo adelante, aunque calvo por detrás. Así es la oportunidad, ese instante irrepetible, fugaz, un tiempo que si no logramos atraparlo por los pelos de la frente se nos escapará volando.
El control periódico de salud es una oportunidad para el diagnóstico temprano y la prevención de enfermedades. Es una destreza técnica en un encuentro humano: paciente-médico.
Desde aquel oráculo de Delfos y el dios Kairós a nuestros días, avanzamos en el conocimiento del cuerpo humano, los mecanismos fisiopatogénicos de las enfermedades y las estrategias para prevenirlas.
El gran paso de la humanidad fue superar el pensamiento mágico religioso para el desarrollo de la ciencia. Así, reemplazamos a las pitonisas de Delfos que con efluvios alucinógenos adivinaban nuestro futuro, por fórmulas y algoritmos matemáticos que nos permiten pensar el valor predictivo de la probabilidad de ocurrencia ante determinadas condiciones clínicas.
El Teorema de Thomas Bayes (1702-1761), la Cadena de Andréi Márcov (1856-1922), la Big Data de Viktor Mayer Schönberger y la Inteligencia Artificial de Noah Goodman del departamento de Ciencias Cognitivas y del Cerebro del MIT son las herramientas científicas que aportó la modernidad para predecir el comportamiento futuro.
La Sociedad de Medicina Interna de Córdoba revisó la mejor evidencia disponible y reflexionó sobre diversos aspectos de la consulta médica, para sugerir pautas de conducta a la hora de realizar el control periódico de salud.

Podemos establecer tres niveles en lo que popularmente conocemos como “chequeo” y sus respectivos riesgos. El primero, que podríamos denominar “chequeo individual”, se refiere a los datos clínicos que debemos recabar para la prevención y detección temprana del cáncer, las enfermedades cardiovasculares, las infectocontagiosas, las psiquiátricas y las adicciones. Esta primera aproximación conlleva el peligro de confundir biomarcadores con factores de riesgo, escindir la bioquímica de las condiciones de vida y caer en el error de considerar enfermo a una persona con biomarcadores alterados y sano a todo individuo insuficientemente estudiado. Los médicos corremos el riesgo de transformarnos en data enter y complementarios de los métodos. Toda cifra cuenta, pero no narra; asistimos personas y no a cifras. Separar los resultados del paciente de quien provienen, es mala praxis. El segundo nivel, que podríamos denominar “chequeo narrativo” refiere al verdadero motivo del chequeo. Priorizando el escuchatorio sobre el interrogatorio, podemos diagnosticar qué motivó a ese paciente, único e irrepetible, a solicitar un chequeo. Por qué insiste en que le pidamos todos los estudios, por qué nos cuenta la enfermedad o el fallecimiento de un familiar o un amigo, por qué requiere la certeza de las cifras o por qué necesita la palabra médica como deidad. Porqués que sólo encuentran respuesta en el lenguaje, en la narración; en la escucha paciente y atenta del médico. El riesgo en este nivel es escindir la biología de la biografía. Y un tercer nivel que llamamos “chequeo social”. La complejidad de los procesos de salud-enfermedad suceden en sujetos ciudadanos y no en personas de laboratorio. El paciente es la resultante de su convivencia en sociedad, en un determinado medio ambiente y en un tiempo cultural y político. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera trascendentes los determinantes sociales de la enfermedad que deben consignarse dentro del chequeo, tanto en su realización como en las posteriores indicaciones. En este nivel, el riesgo sería escindir a la persona del entorno geográfico e histórico. La salud, siempre, es un éxito colectivo.

Revisados los aspectos individuales, narrativos y sociales del chequeo, que son el marco teórico epistemológico de nuestra práctica como clínicos, enumeramos las recomendaciones internacionales respectos de los controles periódicos en el adulto sano. Intentaremos respondernos: qué hacer y qué no hacer ante cada quien.

Control periódico de salud (CPS)

Estas recomendaciones están destinadas a personas asintomáticas, sin patología previa conocida y que acuden a nuestra consulta para realizarse un “chequeo”.

Esto se incluye dentro de las acciones de prevención primaria (OMS), las cuales están orientadas a evitar la aparición de enfermedades mediante la detección y control de los factores de riesgo, predisponentes o condicionantes.
El screening o rastreo, corresponde a la identificación de una patología no conocida o factor de riesgo, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad asociada específica y global. La OMS estableció en el año 1968, los diez criterios para justificar el cribado de una enfermedad. En este sentido, deja bien claro que el cribado es una estrategia en la cual los beneficios siempre deben superar los riesgos y costos.

El mal uso, intencionado o no, de los test de screening pueden producir más daños que beneficios.

De hecho, hace unos años se comenzó a implementar el término de prevención cuaternaria, para referirse a aquellas intervenciones que evitan o atenúan las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario, tratando de evitar los efectos adversos del exceso de cuidados médicos.
Más allá de las recomendaciones generales que citaremos, se debe destacar que el CPS debe ser individualizado, acorde a la edad y riesgos específicos de cada persona.
Utilizaremos las guías basadas en la evidencia, y proponemos como referencia la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), quien establece los siguientes grados de recomendación para las diferentes intervenciones

Grado	Interpretación	Sugerencia
A	Se recomienda la acción preventiva. Existe alta certeza que el beneficio neto es sustancial.	Ofrecer el servicio.
B	Se recomienda la acción preventiva. Hay una alta certeza que el beneficio neto es moderado o existe moderada certeza que el beneficio neto es de moderado a sustancial.	Ofrecer el servicio.
C	Se recomienda selectivamente el ofrecimiento o la prestación de este servicio a los pacientes, basado en criterios profesionales y las preferencias del paciente. Hay por lo menos, moderada certeza que el beneficio neto es pequeño.	Ofrecer el servicio a los pacientes seleccionados en función de sus circunstancias individuales.
D	No se recomienda la acción preventiva. Hay certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños son mayores que los beneficios.	Desalentar el uso de este servicio.
I	No hay evidencia suficiente para realizar la recomendación.

Teniendo en cuenta lo mencionado, el cuadro muestra las recomendaciones establecidas, divididas en rangos etarios.

Grupo etario	Recomendación	Grado
Mayor a 18 años	Monitorio de la presión arterial Interrogar sobre tabaquismo y consejo antitabáquico Screening de VIH en población de riesgo Serología para sífilis en población de riesgo Serología para hepatitis B y C en población de riesgo Consejo sobre conductas sexuales de riesgo Interrogar sobre depresión Interrogar sobre consumo excesivo de alcohol Screening de obesidad	A A A A B B B B B
40-70 años	Screening de dislipemias Glucemia en ayunas (si sobrepeso u obesidad)	B B
Mayor a 65 años	Prevención de caídas	B
Mujeres menores a 24 años	Sexualmente activas: screening de chlamydia y gonorrea	B
Mujeres mayores a 65 años	Screening de osteoporosis con densitometría ósea para prevención de fracturas	B
Hombres de 65-75 años	En quienes han fumado o fuman, screening de aneurisma de aorta abdominal	B

Puede consultar todas las recomendaciones establecidas en https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
Cabe destacar que en el 2018 se incluyeron las recomendaciones de no realizar examen físico anual, análisis de laboratorio de rutina, radiografía de tórax y electrocardiograma en pacientes asintomáticos, sin perfil de riesgo. Sumado a ello, no se recomienda realizar eco doppler carotídeo en la población general, en busca de estenosis; así como tampoco rastrear EPOC en pacientes asintomáticos.

Respecto del “chequeo oncológico”, es correcto aplicar la denominación"detección precoz" más que la de "prevención".

El cáncer es la segunda causa de muerte en Argentina. En mujeres ocupan los tres primeros lugares: mama, cérvix y colon-recto. En varones: próstata, pulmón y colon-recto.

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> Cáncer de mama:

El factor de riesgo más importante es la edad.

Se recomienda con grado B, realizar mamografía convencional o digital cada 2 años en mujeres entre los 50 y 74 años.
Antes de los 50 años, la mamografía tiene alta tasa de falsos positivos y además sobrediagnóstico. Estas recomendaciones no se aplican a mujeres con riesgo elevado (portadores de genes BRCA 1 y 2, familiares de primer grado con cáncer de mama, o quienes recibieron radioterapia torácica).

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> Cáncer de cérvix:

El factor de riesgo más importante es el virus papiloma humano (VPH).

Los genotipos oncogénicos más frecuentes en nuestro medio son VPH 16 y 18.
Se recomienda con grado A, realizar PAP (citología de células de cérvix) cada 3 años en mujeres entre los 21 y 65 años.Aquellas mujeres entre 30 y 65 años, pueden aumentar el intervalo cada 5 años, si realizan PAP y test molecular de VPH.
En el 2011 Argentina incorporó el test molecular de VPH para screening primario en mujeres de 35 a 64 años. Si el test es negativo, se repite a los 5 años; en cambio, si el test es positivo se realiza el PAP. Si el PAP es normal, se repite al año y medio.
La OMS no recomienda test de VPH en menores de 30 años. Por último, para mujeres menores de 21 años o mayores de 65 años (con adecuado tamizaje previo), la recomendación es de grado D.

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> Cáncer de colon-recto:

El grupo de riesgo bajo o promedio corresponde al 70-80% de la población.

• Se recomienda, con grado A, realizar el test de sangre oculta en materia fecal con métodos inmunoquímicos (SOMFi), de forma anual, a varones y mujeres entre los 50 y 75 años.
• Si el resultado es positivo, se confirma con videocolonoscopia (VCC). También recomienda realizar rectosigmoidoscopia cada 5 años, y VCC cada 10 años.
• En mayores de 75 años, la recomendación es de grado C.

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> Cáncer de próstata:

La prevalencia de cáncer de próstata no diagnosticado es mayor al 70% entre los 70-79 años. La mayoría son de progresión lenta y no comprometen la sobrevida.

El dosaje de antígeno prostático específico (PSA), utilizado tradicionalmente, en la actualidad tiene recomendación grado C, para varones entre 55 y 69 años; y grado D para los mayores de 70 años.
El screening por PSA se asoció con daños menores (hematomas, sangrados, ansiedad) y mayores (sobrediagnóstico, sobretratamiento, infecciones, requerimiento de transfusiones, impotencia e incontinencia urinaria).
Los pacientes que reciben el diagnóstico de próstata son más propensos a padecer infarto agudo de miocardio, suicidarse en el año posterior al diagnóstico y morir por las complicaciones del tratamiento para el cáncer que posiblemente nunca se hubiese manifestado sintomáticamente.

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> Cáncer de pulmón:

Su factor de riesgo más conocido es el tabaco.

Se recomienda con grado B, realizar tomografía de tórax de baja dosis en pacientes entre 55 y 80 años, con antecedentes de tabaquismo de 30 paquetes/año, tabaquista actual o ex tabaquista que haya abandonado en los últimos 15 años.
Por último, le sugerimos que cada vez que vaya a leer una guía, sepa reconocer la importancia o relevancia de la información que dicha guía le ofrece. Puntualmente, en el caso del CPS, deben considerarse aquellos estudios que hayan demostrado evidencia en la reducción de la mortalidad.
Muchas veces, los resultados se presentan en forma de aumento de la tasa de supervivencia, lo cual no siempre muestra el beneficio de la prueba en cuestión. Esto, sumado a que cada uno de los estudios deben ser individualizados y con criterio médico, nos hace creer que las guías como tales, deberían llamarse “estado del arte”, a partir de la cual cada profesional pueda tener la libertad de tomar la decisión con criterio clínico personalizado.

La Sociedad de Medicina Interna de Córdoba, considera imprescindibles los siguientes aspectos del acto médico en el control periódico de salud: Debemos valorar la tarea cotidiana en el consultorio, dedicando el tiempo necesario a cada paciente. El CPS no es el ejercicio automático de guías y algoritmos. Tenemos que desechar la idolatría por los datos y recuperar la importancia de las personas de la cual vienen esos datos (chequeo individual). Hay que retomar el camino desde la biografía a la biología (chequeo narrativo). Debemos evitar la fragmentación y el aislamiento de la sociedad (chequeo social). La medicina basada en la evidencia (MBE) es imprescindible pero insuficiente. La Medicina Interna debe recuperar su jerarquía intelectual.