Esclarecimiento de la enfermedad pulmonar COVID-19 a través de estudios de autopsia

• David K. Meyerholz, Paul B. McCray Jr.

https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2020.102865

https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(20)30240-1/fulltext?dgcid=hubspot_email_newsletter_tlcoronavirus20&utm_campaign=tlcoronavirus20&utm_medium=email&_hsmi=91499151&_hsenc=p2ANqtz-9IBQlcf2MUR0RTl9CwQl_wxmtHM5Fc_yYvFJXRYwNUlz5SejMYjtweQn4-th1fDxBPelCm8oPbnJM05xyLZWDOaqu8yfn_0OY5zsq-MkMLn35u0I4&utm_content=91499151&utm_source=hs_email

Desde el comienzo del siglo XXI, tres coronavirus zoonóticos han causado brotes de enfermedades en humanos. El síndrome respiratorio agudo grave-CoV (SARS-CoV) surgió en China como un brote de neumonía de 2002 a 2003 con una tasa de mortalidad del 9,6% y casi 800 muertes confirmadas. Los casos de síndrome respiratorio de Oriente Medio-CoV (MERS-CoV) aparecieron por primera vez como enfermedades respiratorias en Arabia Saudita y Jordania durante 2012 y sigue siendo endémico en Arabia Saudita y la península arábiga con una tasa estimada de mortalidad del 34,3% y 858 muertes confirmadas. Si bien cada uno de estos brotes causó epidemias regionales, también revelaron la posibilidad de que un brote local se propagara a nivel mundial a través del transporte aéreo. Sorprendentemente, la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) surgió en Wuhan China en diciembre de 2019 y fue declarada pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En sólo seis meses, la infección por COVID-19 ya ha dejado un efecto duradero en todo el mundo con más de 200 países afectados y más de siete millones de casos positivos confirmados por la OMS (www.who.int – consultado el 9 de junio de 2020).La causa del COVID-19 fue identificada como un nuevo coronavirus ahora llamado SARS-CoV-2, un betacoronavirus como el SARS-CoV y el MERS-CoV.3 A diferencia del SARS-CoV o el MERS-CoV, el SARS-CoV-2 tiene una tasa de letalidad estimada más baja del 0,8-1,4%, pero debido a su transmisión altamente eficiente entre individuos ingenuos y su potencial para abrumar a los centros de salud locales, la cifra mundial de muertos atribuida a SARS-CoV-2 ya supera los 400.000 (www.who.int – a los que se accede el 9 de junio de 2020). Al igual que el SRAS y el MERS, la enfermedad respiratoria es una característica clínica común de COVID-19; sin embargo, las observaciones de participación de otros sistemas de órganos y manifestaciones sistémicas han complicado nuestra comprensión de la patogénesis COVID-19, así como las posibles opciones terapéuticas. SARS-CoV-2 utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) como su receptor celular, al igual que SARS-CoV. Sorprendentemente, la enfermedad clínica causada por estos virus, que comparten el mismo receptor, se reconocen cada vez más como no idénticas, y por lo tanto estas diferencias justifican un estudio adicional.

Uno de los factores que limitan nuestra comprensión de COVID-19 ha sido la falta de informes de autopsia publicados. La autopsia (que significa en griego: “ver por uno mismo”) es un elemento fundamental de la patología, una disciplina especializada en medicina que estudia la enfermedad. Los patólogos realizan autopsias para evaluar los tejidos de lesiones a nivel macroscópico, microscópico, ultraestructural y molecular. La autopsia es el estándar de oro para determinar cómo y por qué ocurren las muertes, y ayudar a aclarar los mecanismos fisiológicos subyacentes a la enfermedad clínica. Para enfermedades altamente contagiosas y letales como COVID-19, bioseguridad/bioseguridad, experiencia, recursos técnicos y prácticas culturales son algunos de los desafíos potenciales para un desempeño seguro y eficaz de la autopsia. A veces, en estas situaciones, los patólogos sólo pueden realizar una autopsia parcial para recoger órganos esenciales (por ejemplo, pulmones). Si bien estas autopsias limitadas pueden proporcionar datos perspicaces, la participación multiorgánica de COVID-19 a la participación sistémica requiere clínicamente una autopsia más amplia para obtener una visión integral del proceso de la enfermedad. Es importante destacar que el estudio de los informes de autopsia de múltiples instituciones y regiones es útil para validar los puntos en común de la patogénesis COVID-19, así como para distinguir las influencias inespecíficas de las terapias médicas, el tiempo en el respirador, las comorbilidades, etc. que pueden variar entre el paciente, la institución e incluso las etapas de la pandemia.En el número actual de EBioMedicine, Wang y sus colegas informan de su investigación de dos casos de autopsia (una mujer y un hombre) de Wuhan China. Ambos pacientes tuvieron insuficiencia pulmonar/circulatoria terminal y se confirmaron SARS-CoV-2 positiva por reacción en cadena de la polimerasa en los tejidos pulmonares. Los tejidos pulmonares tenían características clásicas de daño alveolar difuso (DAD) por tomografía computarizada (TC) e histopatología, similar a la observada anteriormente en brotes de SRAS y MERS. Además, estos tejidos pulmonares tenían aumento de citoquinas, macrófagos, moco y epitelio descumamato, con trombos en los vasos. Curiosamente, proporcionan evidencia de que la proteína SARS-CoV-2 S puede unirse a la superficie de los macrófagos. El campo espera evidencia definitiva de si este virus entra o no en su ciclo de replicación en macrófagos alveolares. Estos datos añaden una pieza importante del rompecabezas a la comprensión de COVID-19 grave. Por ejemplo, estudios de modelos animales han sugerido que las respuestas exuberantes de citoquinas a los coronavirus respiratorios podrían causar infiltración excesiva por monocitos-macrófagos inflamatorios en los pulmones, lo que resultaría en patología pulmonar grave como la DAD. Del mismo modo, Wang, et al. mostró un aumento de las citoquinas y macrófagos en los pulmones de la autopsia. Los mismos autores también detectaron trombos en algunos vasos, apoyando informes recientes de inflamación vascular y trombos en otros estudios de autopsia. De manera única, Wang y sus colegas muestran que los pulmones COVID-19 tienen espacios aéreos parcialmente llenos de moco y epitelio descamado; algunas de estas características (por ejemplo, moco) no han sido reportadas por otros estudios de autopsia mucho más grandes que sugieren que podría estar relacionado con otros factores como los tratamientos COVID-19 o las condiciones preexistentes. Por último, tenemos que seguir adquiriendo más informes de autopsia y compararlos en triangulación con modelos animales en investigación y estudios clínicos para obtener una comprensión y descripción más precisas de la fisiopatología COVID-19.