Editorial
Salud pública de méxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
El cáncer de mama constituye un problema de salud pública de la mayor trascendencia. Cada año se diagnostican en el mundo más de un millón de casos de esta enfermedad y fallecen por esta causa 548 mil mujeres.
El perfil de esta epidemia, sin embargo, está cambiando. Habiendo surgido en las regiones más desarrolladas del
planeta, ahora está afectando de manera creciente a las mujeres de los países
de menores recursos.
Hoy, más del 55% de las muertes por cáncer de mama
se presentan en los países de ingresos bajos y medios.
En 2020, alrededor de 70% de los casos de esta
enfermedad se presentarán en el mundo en desarrollo.
Los cambios demográficos y en los estilos de vida que
se produjeron en las últimas décadas en la mayoría de los países de Asia,
África y América Latina modificaron la exposición de sus poblaciones a los
riesgos asociados al cáncer en general y al cáncer de mama
en particular. La ampliación del acceso a servicios sanitarios y agua potable,
las mejoras en la nutrición y el incremento en las coberturas de vacunación,
entre otros factores, dieron lugar a un descenso de la mortalidad infantil que,
a su vez, dio origen a una disminución de la fecundidad y un aumento de la
expectativa de vida. Entre 1965 y 2005 la esperanza de vida al nacer en los países
en vías de desarrollo se incrementó de 50 a 65 años. Esto ha hecho que las
mujeres de estos países estén alcanzando edades en las que es más común
desarrollar cáncer de mama. A esto habría que agregar el acelerado proceso de
urbanización que se está presentando en estos rincones del mundo, que se asocia
a cambios en los patrones de reproducción y vida. Al igual que en las naciones desarrolladas,
las mujeres de los países de menores ingresos están posponiendo para edades más
avanzadas el inicio de la maternidad, están teniendo menos hijos y ya no se
muestran tan dispuestas a amamantar como las mujeres de las generaciones
previas, factores todos ellos que influyen en el desarrollo del cáncer de
mama.
El sedentarismo y el consumo de alimentos de bajo
valor nutricional, además, están produciendo serios problemas de sobrepeso y
obesidad que también incrementan el riesgo de sufrir este padecimiento.
En América Latina y el Caribe esta epidemia tiene una
presencia conspicua. Las tasas de mortalidad por cáncer de mama han aumentado
en la gran mayoría de los países de esta región desde hace por lo menos 40 años.
Se calcula que en esta parte del mundo se diagnostican alrededor de 100 mil
casos anuales de cáncer de mama y que por esta causa fallecen al año 35 mil
mujeres.
En México la mortalidad por cáncer de mama se duplicó
en los últimos 20 años y en 2006 esta enfermedad se convirtió en la segunda
causa de muerte en mujeres de 30 a 54 años de edad y en la primera causa de
defunción por cáncer en mujeres en general. Ese año se produjeron en nuestro
país 4 451 decesos por cáncer de mama, uno cada dos horas.
Por desgracia, la expansión de esta enfermedad en
los países en vías de desarrollo no se ha acompañado de un crecimiento
concomitante de su detección y tratamiento. En la mayoría de estos países
existe poca conciencia de esta epidemia, no se dispone de
suficientes servicios de detección temprana y no se cuenta con
los recursos humanos ni con el equipo y los insumos clínicos necesarios para
hacerle frente de manera efectiva. Por lo mismo, la mayoría de los casos se
detectan en fases avanzadas, 5 cuando la
probabilidad de sobrevivencia a 5 años con tratamiento es menos de 30%; los costos para
las mujeres, sus familias y el sistema de salud son los más altos, y los
tratamientos son más difíciles, más invasores y
menos eficaces.
Junto a estas preocupantes realidades hay también motivos para la
esperanza. En los países desarrollados, la detección
temprana y el tratamiento oportuno han disminuido el número anual de muertes
por cáncer de mama. En estos países aproximadamente 60% de los casos de esta
enfermedad se diagnostican en sus etapas iniciales. Su incidencia también parece estar
disminuyendo en algunos de ellos. En Estados Unidos es un hecho que la tasa de casos nuevos se está reduciendo, al
parecer como resultado de la declinación del uso de la terapia hormonal de
reemplazo.
Estas exitosas experiencias han facilitado el surgimiento de
propuestas que buscan controlar el cáncer de mama en los países en vías de
desarrollo. Destacan entre ellas los “Lineamientos para la Promoción de la Salud y el Control del Cáncer de la Mama”, promovidos por la
Iniciativa Global de Salud de la Mama (BHGI por sus siglas en inglés), una
alianza en la que participan instituciones académicas, sociedades profesionales, organismos multilaterales, organizaciones filantrópicas y
empresas farmacéuticas.8 Estos
lineamientos, que pueden adaptarse al nivel de desarrollo y a las condiciones culturales
de los países, enfatizan sobre todo la detección temprana, el tratamiento oportuno y el diseño de
programas integrales de salud de la mama.
En México ha habido avances recientes en estos rubros gracias a
los esfuerzos que ha desarrollado la Secretaría de Salud en colaboración con
las otras instituciones del sector. Estos esfuerzos se han visto enriquecidos
con iniciativas que desde hace décadas realizan diversas organizaciones de la
sociedad civil.
Dentro de sus resultados sobresale el incremento de la cobertura
de la mamografía en mujeres de 40 a 69 años de edad, que pasó de 12.6 a 21.6% entre 2000 y 2006.
Cabe mencionar también la reciente incorporación del cáncer de
mama al grupo de enfermedades cuyo tratamiento puede financiarse con el Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos del Seguro Popular de Salud. Esta disposición beneficiará en particular a las
mujeres de las familias más pobres del país, que al no contar con recursos financieros ni con un seguro de salud
no podían acceder a este tipo de servicios. Es importante señalar, además, que dado el nivel de cobertura que
ya ofrecían las instituciones de seguridad social, esta medida garantizará el
tratamiento integral en México de toda mujer diagnosticada con este tipo de
cáncer.
La magnitud del reto, sin embargo, obliga a redoblar esfuerzos.
Los países más rezagados en la atención del cáncer de mama inevitablemente tendrán que empezar a
movilizar recursos para instalar servicios de detección y tratamiento. Las
naciones que, como México, ya cuentan con iniciativas en esta materia, se verán obligados a fortalecerlas y
ampliarlas.
Ya sea que se trate de poner en marcha un nuevo programa
o de extender el alcance de los ya existentes, hay tres medidas que parecen
indispensables: i) sensibilizar a la población sobre la creciente importancia
de este problema; ii) reconocer en la detección temprana la clave del control
de esta enfermedad, y iii) luchar contra las barreras culturales que impiden su
abordaje racional.
El papel de la información no debe menospreciarse. Los
ciudadanos necesitan conocer los riesgos a los que están expuestos para actuar
en consecuencia. Los proveedores de servicios de salud deben estar al tanto de los
detalles de esta epidemia para poder enfrentarla con las mejores herramientas
disponibles. Los investigadores deben saber que hay vacíos de conocimiento que
es imperativo atender para generar mejores tecnologías y prácticas en materia
de promoción de la salud, atención clínica y comunitaria, y diseño de programas
y políticas.
Finalmente, los tomadores de decisiones deben
contar con información confiable que les permita ubicar el
cáncer de mama en el lugar prioritario que le
corresponde en la agenda de salud y asignarle los recursos que su atención
requiere.
La clave del control del cáncer de mama es la
detección temprana. Por más amplia que sea la cobertura de las intervenciones
curativas, este padecimiento sólo podrá controlarse si se implementan las
medidas necesarias para detectarlo en sus etapas iniciales. Esto obliga, entre
otras medidas, a diseñar iniciativas para impulsar decididamente el
entrenamiento de los profesionistas de la salud en una exploración clínica
competente y respetuosa que sea ingrediente indispensable para promover
acciones desde la atención primaria y para reforzar la práctica de la
autoexploración de mama entre las mujeres. Así mismo, es preciso ampliar la
oferta de los servicios de mastografía; utilizar la telerradiología como instrumento de eficiencia y calidad; fortalecer los programas de formación de médicos y técnicos radiólogos, y diseñar
campañas para asegurar que las mujeres mayores de 40 años se sometan a
mamografías periódicas.
En México, los pasos clave incluyen la capacitación
y concientización del cuerpo de profesionistas de la salud en el examen clínico
de mama, el aumento en la cobertura de la mamografía hasta llegar a toda mujer
que la necesite, y la incorporación de la detección temprana del cáncer de mama
en el rubro de servicios de la salud a la comunidad para así ofrecerla
gratuitamente a todas las mujeres, incluyendo las que aún no cuentan con la cobertura del Seguro Popular. Esto último
garantizará que los costos del diagnóstico no representen una barrera financiera
Los obstáculos más difíciles de sortear son los de índole
cultural. No es infrecuente que a las mujeres con cáncer de mama se les
considere disminuidas en su femineidad. Temerosas de ser abandonadas por sus cónyuges
al descubrirse enfermas, muchas mujeres se niegan acudir al médico o someterse
a los tratamientos requeridos. Por estas razones, los programas de cáncer de
mama en los países en vías de desarrollo deben también combatir la ignorancia,
hacer frente al estigma, y luchar contra la discriminación y el machismo. El
mensaje debe ser claro: las mujeres son más que una parte de sus cuerpos. Junto
al cáncer de mama hay otro cáncer, un cáncer social, el cáncer del estigma, la
discriminación y el machismo.
El reto que representa esta epidemia no es menor. Son
muchos los recursos que deben movilizarse y es largo el camino que tendrá que
recorrerse para alcanzar los objetivos deseados. No hay tiempo que perder. Ésta
no es sólo una lucha contra una enfermedad, sino también una lucha por la
dignidad de las mujeres.
Julio Frenk*
